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La diffusione della medicina privata nei Paesi in via di sviluppo iniziò a partire dagli anni 90 quando i sistemi sanitari di tanti paesi poveri furono“convinti” a ridurre la spesa pubblica e a introdurre forme di pagamento a carico degli utenti dei servizi sanitari (user fee).
A Nyala (Darfur), dove sto lavorando, la Medicina Privata (MP) è molto diffusa. Quasi tutti i medici conducono attività privata a latere del loro impiego pubblico. L’ospedale governativo della città ha, al suo interno, una struttura privata che offre servizio di consultazioni mediche, laboratorio sofisticato e radiologia con servizio TAC. E’ di proprietà del precedente governatore del Sud-Darfur, ci lavorano gli stessi specialisti dell’ospedale statale.
Il trend del tipo ‘tutto si paga in Sudan’ coinvolge servizi che non dovrebbero essere a pagamento. Una donna gravida spesso paga la carta-gravidanza (1 euro) e le compresse di ferro/acidofolico. Il parto avviene quasi sempre a casa (80%) dove si deve pagare la trained midwife (chi è abbiente) o la TBA (chi lo è di meno). In caso di riferimento all’ospedale centrale è previsto un pagamento di 30 euro più il costo di infusioni e/o medicine. I bambini (under five) pagano 30 cent a visita, i farmaci prescritti devono poi essere acquistati. Solo le vaccinazioni sono gratuite.
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Per documentare questo articolo ho consultato internet alla voce ‘private health care in poor/developing countries’. Ci si trova di tutto, chi ne scrive a favore [1,2,3] e chi contro[4], altri analizzano l’attuale situazione e si astengono da giudizi di merito[5].
Alcune conclusioni sembrano essere abbastanza condivise :
1.La MP si sta espandendo molto nel mondo. Nel 2005, il 60% dei soldi spesi per la salute in Africa è stato speso per la MP. In Cina, 5 anni dopo le riforme che hanno aperto alla MP la copertura vaccinale è scesa del 50% e l’incidenza dimalattie come TB,morbillo e polio è aumentata. Ci sono anche delle disparità notevoli : in Paraguay il 5% dei medici lavora nel settore privato mentre in Corea ci lavora l’86%. Costa Rica ha la proporzione più bassa di letti privati mentre la Corea la più alta. Il Libano che ha una copertura privata tra le più alte del mondo spende più del doppio dello Sri Lanka per la salute ma ha risultati peggiori in termini di mortalità infantile e materna. Il Cile ha un servizio sanitario molto privatizzato e uno dei tassi di cesarei più alto al mondo.
2.Non è facile ottenere una separazione netta fra pubblico e privato, c’è una notevole commistione dei due settori, dati certi non sono possibili. WHO pubblica ogni anno dati su medici, infermieri, paramedici, ospedali, letti dei servizi governativi ma nessun dato si riporta sulla componente privata. Molti medici nel mondo svolgono il doppio lavoro, nel pubblico e nel privato. In generale America Latina ha la maggioreproporzione di medici privati esclusivi, l’Africa la minore.
3.L’espansione della MP, della sua influenza sul servizio pubblico,delle implicazioni sulla salute della gente non sembrano attirare l’interesse degli osservatori e policy makers.
4.Sembra che la proliferazione della MP cresca in proporzione con la crescita economica di un Paese. Ciò è valido per quanto riguarda il numero dei medici privati, vale meno per quello dei letti privati (che sono più pubblici). Il livello di urbanizzazione si accompagna in modo positivo alla diffusione del privato, anche per la presenza nelle città di lavoratori che usufruiscono di forme di assicurazione-malattia. Lo stesso vale per il livello di scolarità e speranza di vita: in società dove sono più sono alti, c’è più ricorso al privato. E pure, paesi con bassa mortalità infantile hanno più ricorso al privato. Per quanto riguarda i medici dove c’è migliore assistenza pubblica ci sono meno medici privati, la stessacorrelazione non è vera per la presenza di letti.
5.La MP si esprime molto negli ambulatori e meno nei letti di ospedale, ossia ci sono molti ambulatori privati mentre gli ospedali tendono ad essere più pubblici. Questo è più vero in Africa.
6.La diffusione della MP nei Paesi in via di sviluppo iniziò a partire dagli anni 90 quando Banca Mondiale e altri organismi internazionali dichiararono fallimentari i sistemi sanitari di tanti paesi poveri, i quali furono ‘convinti’ a ridurre i costi per la salute (soprattutto con drastici tagli del personale assunto) e a introdurre forme di pagamento a carico degli utenti dei servizi sanitari (user-fees).
Nel 2007 Banca Mondiale assieme a Bill&Melinda Gates Foundation e Mc Kinsey^Co produssero il rapporto “The Business of Health in Africa: Partnering with the Private Sector to Improve People’s Lives” e annunciarono un piano di investimenti e prestiti (1 miliardo di dollari) per finanziare la crescita del settore privatonei Paesi dell’Africa subsahariana[1].
Le argomentazioni a favore furono che:
¦il privato è di fatto già molto sviluppato, non si può pensare di escluderlo, va regolato e coinvolto nell’erogazione del servizio sanitario
¦gli investimenti nel ‘privato’ porterebbero soldi anche alle magre casse del pubblico
¦il privato offre risultati migliori a costi inferiori, e’ meno corrotto.
In opposizione a queste affermazioni segnaliamo la voce di Anna Marriott di Oxfam[4], la quale (sola voce contraria) contesta uno ad uno i punti a favore della diffusione del privato. Le sue conclusioni sono: “Il settore privato continuerà ad esistere e ad offrire benefici potenziali che devono essere capitalizzati. Ma non ci sono dubbi che per assicurare accesso equo e universale alla cura sanitaria il settore pubblico deve avere il ruolo preminente. Il pubblico deve essere sostenuto e messo in condizioni di funzionare bene : questo è l’approccio più efficace per ridurre laproliferazione e l’influenza della MP”.
Considerazioni personali.
Pediatra con 28 anni di lavoro in 4 paesi africani (Tanzania,Uganda, Mozambico e Sudan) e 2 asiatici (Sri Lanka e Afghanistan).
1.La MP si esprime molto nelle prestazioni di ambulatorio dove i bambini sono i clienti più numerosi, superano il 50% dell’affluenza. Il pediatra è quindi maggiormente ‘interessato’ da questo aspetto.
2.La MP non è ‘neutra’, ossia se c’è meglio, più cura non fa male a nessuno. In realtà, appunto perché legato al profitto, un ambulatorio pediatrico deve prescrivere di più per giustificare alla madre il costo della prestazione e per incassare denaro dalla vendita dei farmaci e degli esami di laboratorio (che spesso sono venduti nell’ambulatorio stesso). Questo vale anche per gli ambulatori ‘religiosi’ che fanno pagare un minimo (grazie ai medicinali che spesso ricevono gratuiti) ma che devono pur sempre prescrivere un farmaco. In ogni caso la madre ha dovuto pagare per una ‘malattia’che poteva forse essere ‘curata’ con semplici, non cari rimedi del tipo Sali reidratanti (diarrea), gocce di acqua nel naso (riniti), sciroppo di paracetamolo (febbri di natura virale, le più frequenti) o semplici raccomandazioni nutrizionali. Prescrivere e vendere farmaci cari (antibiotici) a bambini che non ne necessitano equivale a deprivare la madre dei soldi che potrebbe spendere per comprare cibo, questo è tanto più grave in posti dove la causa più frequente di morte è la malnutrizione infantile.
3.La MP, for profit e anche ‘missionaria-for charity’, drena personale sanitario dal serbatoio del Servizio Sanitario (SS) governativo, ossia lo depaupera di persone valide, portandole spesso via dalle aree rurali che sono le meno servite. Questo fenomeno riguarda anche il personale assunto dalle ONG internazionali : la WHO ha da poco redatto un codice di comportamento con l’obiettivo di disciplinare la materia e ridurre l’emorragia di personale sanitario dalla strutturastatale[6].
4.Gli obiettivi riguardanti la salute (MDGs) sono raggiungibili senza l’intervento della MP. La mortalità infantile si è ridotta e si riduce grazie a interventi che non appartengono all’ambito strettamente sanitario e curativo (vaccinazioni, igiene pubblica, acqua, nutrizione, educazione sanitaria). La mortalità neonatale, che ha che fare con gravidanza e parto sicuro e identificazione precoce dei primi segnali di sepsi nel neonato non si giova certo del privato. Strutture private dove espletare parti sicuri sono quasi tutti nelle città e servono alle fasce ricche della popolazione. Monitoraggio della gravidanza, pianificazione familiare, prevenzione delle malattie veneree incluso AIDS, trattamento e controllo della TB, distribuzione di zanzariere trattate sono tutte azioni che appartengono all’ambito pubblico. Vero, trattamento e prevenzione della malaria si giovano anche di farmaci e zanzariere che si vendono anche sulla strada.
5.Le farmacieprivate sono comparse da anni nelle città, ora si allargano alla periferia: rappresentano una fonte di guadagno sicuro. Devono sottostare a regole governative ma di fatto operano in completa ‘autonomia’ e ‘deregulation’. Dal loro numero in costante aumento si può scrivere che di sicuro non hanno un farmacista dietro il banco. Sono colme di ogni sorta di medicine (la qualità delle quali e’ incerta e poco accertata) e di prodotti da banco. In Afghanistan i medici hanno l’ambulatorio annesso alla loro farmacia: prescrivono e vendono farmaci, tutto ‘in famiglia’. I prodotti da banco sono i più disparati, vanno dalle tisane e acque carbonate per le coliche del lattante ai ‘ricostituenti e stimolatori dell’appetito’ per bambini (assai diffusi in India). La produzione a livello mondiale di farmaci utili ai Paesi poveri non ha finora dato risultati positivi [7]. Qui a Nyala nelle tante farmacie private si fa gran mostra ( e quindi uso) di prodotti per dimagrire(!), bustine di Sali epillole alle alghe, multivitaminici, ‘ricostituenti’. Questi ‘farmaci trascinano con se’ altri prodotti di ‘lusso’, per esempio i latti di formula che in Afghanistan sono facilmente prescritti al primo intoppo dell’allattamento al seno. Le iniziative Unicef di ‘exclusive breast feeding for 6 months’ e ‘breast feeding for 2 years’ perdono di significato nelle città dove si vendono latti di formula e ogni tipo di farmaco da banco ‘utile’ alla salute del bambino.
6.Gli ospedali non profit rappresentano in Africa la forma di privato più diffusa. La mission dichiarata di questi ospedali è singolare: offrire ai poveri un servizio che non hanno dalla struttura pubblica. Di fatto molti di essi sono diventati cliniche private dove si paga ogni prestazione, incluse le visite pediatriche e i parti. Un esempio sono gli ospedali Aga Khan. Molti altri sono passati da un iniziale sostegno dall’Europa ,che consentiva tariffe abbastanza basse, a graduali riduzioni di fondi. Per sopravvivere molticentri hanno dovuto alzare le tariffe, far pagare qualunque tipo di prestazione e in definitiva selezionare i pazienti in base al reddito. Tentativi di compensare i costi generali con cliniche specialistiche di qualità non hanno avuto buon esito: nella realtà è sufficiente che lo specialista (di solito europeo) ritorni a casa sua e la clinica specialistica si chiude.
Conclusione
La MP c’è e si diffonde, sull’onda del liberismo globale che pervade il mondo intero, inclusi i Paesi poveri. La Banca Mondiale che ha innescato questo processo anni fa sta avendo oggi dei ripensamenti[8]. La MP ha influenza quasi nulla sul raggiungimento dei MDGs e dei valori della PHC[9]. Credo che non possa essere disciplinabile e/o coinvolgibile nel processo di assistenza globale ed equa, l’obiettivo del profitto da perseguire comporta un implicito conflitto di interessi: più salute per la gente (oggi) significa meno incassi (domani). Da qui l’assenza totale di ogni forma di prevenzionesostenuta da MP. I bambini e le donne gravide che sono i gruppi più vulnerabli della popolazione sono anche i meno ‘curati’ dalla MP. O meglio….i bambini lo sono, ma male, senza rispetto delle linee guida dell’OMS, con abuso e mal-uso di farmaci. Le forme di assicurazione-salute sono agli inizi, interessano solo fasce assai ristrette della popolazione, quella già privilegiata. I contadini che rappresentano il 70-80% della popolazione in Africa non godono certamente di mutue-salute. Le forme di contract out, ossia affidamento a ONG locali di pacchetti di erogazione-servizi sanitari di PHC sono interessanti : in Afghanistan li ho visti funzionare bene, pur sempre la mia esperienza è stata limitata.
Massimo Serventi, pediatra.
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