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Un nuovo manuale di approfondimento sui Drg per valorizzare la Scheda di Dimissione Ospedaliera ed i singoli items (il focus riguarda gli interventi chirurgici e/o le procedure diagnostico terapeutiche rilevanti) che condizionino l’attribuzione al DRG finale. Questo uno degli obiettivi del lavoro curato da Marino Nonis, direttore sanitario dell’ospedale Cristo Re di Roma insieme ad Enrico Rosati direttore sanitario della Casa di Cura "Istituto Neurotraumatologico Italiano". Ma in questa intervista, Nonis evidenzia anche quali siano le criticita del sistema da risolvere, soprattutto sul tema dei medical device, anche in previsione del nuovo IT-DRG previsto per il 2015. "Se ci si ferma solo all’etichetta del DRG, non si distingue piu tra pace-maker e defibrillatore, tra catetere (magari cinese) e valvola o protesi piu sofisticata". E poi un accenno anche ai controlli: "Occorrerebbe istituire un Authority indipendente". La guida sara presentatail prossimo 9 luglio a Roma.
Direttore Nonis, com’e nata l’idea di questo nuovo manuale?
Io ed Enrico Rosati pensavamo da parecchio tempo a strumenti di approfondimento dei DRG dopo la nostra Guida ai DRG, edizione 2009 (sempre per i tipi dell’IPZS). L’idea era quella di valorizzare la Scheda di Dimissione Ospedaliera ed i singoli items, in questo caso i campi relativi a interventi chirurgici e/o procedure diagnostico terapeutiche rilevanti, che condizionino l’attribuzione al DRG finale. Dopo il capitolo introduttivo, il secondo analizza per esteso tutta la classificazione ICD-9-CM, 3? vol, mentre il terzo prende in esame, MDC per MDC e DRG e per DRG i codici di attribuzione. Abbiamo "aperto" o meglio "svelato" il Grouper, cioe il software di attribuzione ai DRG (di proprieta della 3M R). L’ultimo capitolo, il quarto offre una panoramica dei possibili usi della classificazione, in diversi campi e livelli decisionali.
Perche un approfondimento sul 3? volumedell’ICD-9-CM?
Per diverse ragioni: non ci sembra esistessero nel panorama editoriale italiano degli approfondimenti specifici sull’ICD-9-CM, 3? vol. e pertanto la Guida alla Classificazione degli interventi Chirurgici, edizione 2013 poteva colmare questo vuoto; anche nella prospettiva degli IT-DRG, si continuera ad usare l’ICD-9-CM per la codifica delle procedure e da ultimo, ma non ultimo, la classificazione riguarda, in senso lato le "tecnologie sanitarie" che si usano in ospedale per curare e trattare i pazienti. A ben guardare, i DRG "chirurgici" (ovvero determinati da un codice ICD-9-CM 3? vol) sono 255, ma se si considera che esistono 114 coppie di DRG omologhi (con o senza complicazioni, CC), le "tipologie" di prestazioni di ricovero chirurgico sono 141 (e grosso modo sono 141 le tariffe): ma i codici dell’ICD-9-CM 3? vol. utilizzabili sono 2.492: una bella differenza. per noi valeva la pena di andare a vedere ed esplorare meglio la classificazione.
Ha parlato ditecnologie sanitarie e penso ai dispositivi medici. In che modo impattano sui DRG?
Come dicevo ogni "tecnica", tradizionale di sala operatoria o innovativa con sofisticati Medical Devices e una "procedura", classificabile con l’ICD-9-CM 3? vol., ma questi singoli atti (ne abbiamo contati, come detto 2.492) vengono poi "aggregati" in soli 141 DRG e la distribuzione non e omogenea. Abbiamo nello stesso DRG pace-maker con defibrillatori automatici; cateterizzazioni cardiache assieme a sostituzione di valvole per via percutanea: allora e fondamentale non solo sapere il DRG, ma conoscere le SDO ed i codici in essa contenuti; questo vale in primis per la determinazione delle tariffe o del rimborso in caso di "mobilita sanitaria" (non solo tra regioni, ma anche in Europa: la direttiva 24/EU/2011 e alle porte). Avere i dati analitici di costo e per tipologia e fondamentale per un processo regolatorio perequato, che valorizzi veramente efficacia ed innovazione. E questa considerazione,ovviamente vale per tutti: dalla pubblica amministrazione agli operatori e fino alle imprese che producono tecnologie.
Qual e il rischio?
Anche qui il rischio e di buttare (o salvare) sia il bambino che l’acqua sporca e non ce lo possiamo permettere. Non puo prevalere la logica del pagamento (o dello sconto) unico ed indifferenziato. Se ci si ferma solo all’etichetta del DRG, non si distingue piu tra pace-maker e defibrillatore, tra catetere (magari cinese) e valvola o protesi piu sofisticata.
E quindi?
Chiarisco subito: il mio non e un ’j’accuse’ ai DRG. Ci mancherebbe! Ci hanno permesso di sapere qualcosa di piu sulla "produzione ospedaliera" e non e un caso che oramai i DRG siano diffusi universalmente, ma il cuore del sistema informativo degli ospedali rimane la cartella clinica e da essa, la scheda di dimissione ospedaliera (SDO).
C’e poi il tema dell’appropriatezza delle prestazioni.
Verissimo, ma anche qui occorre un distinguo. Facciamo l’esempiodell’intervento per cataratta (DRG 039). E’ oramai acclarato che di norma questa prestazione non sia piu di ricovero (neanche in Day Hospital), ma piuttosto ambulatoriale. Ma se il mio paziente e affetto da Alzheimer o da schizofrenia grave, probabilmente dovra essere ricoverato, addormentato e portato in sala operatoria. Sempre DRG 039, ma nella SDO la codifica della patologia concomitante (diagnosi secondaria) e dell’anestesia profonda (altra procedura) sono un modo semplice ed affidabile per segnalare l’eccezione e credo tutti possano concordare che in quel caso (e solo in quel caso), il ricorso al ricovero possa essere giustificato e quindi "appropriato". Anche qui credo si debba ovviare al deficit di trasparenza e promuovere vie comuni, non possiamo piu permetterci che ognuno vada per conto proprio.
E come valuta il prossimo arrivo degli IT-DRG?
Positivamente: era, anzi sara ora. Certo, a sentire il Ministero bisognera attendere il 2015 e quindi c’e tempo perutilizzare la nostra guida. Come detto rimarra l’ICD-9-CM per le procedure, mentre si prevede l’introduzione dell’ICD-10-IT per la codifica delle diagnosi. Si trattera di una particolare versione ICD-10 con alcune modifiche minori, anche sull’esempio dell’esperienza di altri paesi europei, in primis Francia e Germania, in modo comunque da poterla aggiornare con gli upgrade elaborati dall’OMS. Spero che sia l’inizio di una nuova fase, piu matura e consolidata, caratterizzata soprattutto da modalita di aggiornamento chiare, tempestive ed omogenee, in linea
con le esperienze internazionali.
Dicevamo DRG e SDO: ma poi c’e chi controlla?
Si tratta certamente di una questione delicata e "strutturale". Non bastano le regole: occorre verificarle in modo omogeneo su tutti i soggetti erogatori (pubblici e privati) e ne va di mezzo la credibilita dell’intero sistema. Altri paesi hanno introdotto e anche da noi si discute di introdurre un’Authority di garanzia nuova chesi ponga come ente terzo che controlli e valuti. Il modello adottato da altri paesi prevede ovviamente una valenza nazionale, la collaborazione tra tutti gli stakeholder interessati e la responsabilita dell’aggiornamento di tutti i sistemi di codifica e classificazione e dei dati di contabilita. Potrebbe essere la naturale palestra in cui definire operativamente ed esercitare i costi standard.
Quali sono a questo punto le priorita?
Io credo che molte cose si possano fare senza ricorrere alle rivoluzioni. Gia utilizzare al meglio gli strumenti in nostro possesso (e la classificazione degli interventi chirurgici, ICD-9-CM, 3? vol. e solo un esempio), puo essere un buon inizio o una strada da continuare a seguire con determinazione e soprattutto costanza.
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