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“I have many hats...”. Con questa frase, Peter Mansfield ha aperto il seminario “L’In-Formazione sulla salute”, svoltosi a Bologna lo scorso 24 Settembre (vedi Nota), raccontando del suo lavoro come Medico di Medicina Generale a Willunga, nella campagna australiana, della sua attività come docente presso l’Università di Adelaide e del suo ruolo di direttore di Healthy Skepticism (HS), dalla sua fondazione a oggi.
HS è un’associazione nata nel 1983 come movimento medico di pressione per la promozione appropriata dei farmaci, e conta oggi quasi 3000 sostenitori che appartengono a più di 100 Paesi del mondo. Sono prevalentemente professionisti della sanità, ma anche provenienti da altri ambiti: giuristi, giornalisti, rappresentanti dei consumatori. Il motto di HS è “migliorare la salute riducendo il danno causato dalla promozione ingannevole dei farmaci”. Come recita il suo stesso nome, l’associazione si propone di promuovere tra gli operatori sanitari, attraversoazioni di advocacy, sensibilizzazione e formazione, un “sano scetticismo” nei confronti delle pratiche di marketing improprie e non etiche di prodotti e servizi per la salute, in particolare la promozione ingannevole da parte dell’industria del farmaco[1].
Quello dell’informazione ingannevole è un fenomeno diffuso, con importanti ripercussioni sui processi decisionali in ambito sanitario e, di conseguenza, sulla salute dell’intera popolazione. Proviamo a inquadrare il problema. L’informazione sanitaria è ingannevole quando crea o rafforza convinzioni errate nelle persone esposte a essa. Le informazioni possono indurre in errore in quanto viziate, o perché omettono dati rilevanti, o perché distraggono da elementi utili, o ancora tramite una combinazione di uno o più di questi fattori.
E’ naturalmente più probabile che le informazioni trasmesse siano ingannevoli quando vi sono degli interessi in gioco, ed è più probabile che l’informazione possa influenzare le nostre convinzioni seveicolata attraverso tecniche di persuasione. L’efficacia della promozione, anche in ambito sanitario, è ampiamente dimostrata: numerosi studi hanno infatti documentato come le prescrizioni di un farmaco subiscano fluttuazioni significative in relazione alla vicinanza di eventi promozionali (seminari, congressi) su quel particolare farmaco[2].
Una revisione sistematica realizzata dallo stesso Mansfield, e appena pubblicata su PLoS Medicine, ha evidenziato, inoltre, che, su dieci studi che esaminavano la qualità prescrittiva, cinque hanno evidenziato un’associazione tra l’esposizione alle informazioni provenienti dall’industria farmaceutica e una minore qualità delle prescrizioni, quattro non hanno evidenziato nessuna associazione, e uno ha trovato associazioni contemporaneamente con una più bassa e una più alta qualità prescrittiva[3].
Si può pertanto concludere che, solitamente, il binomio marketing-salute non porta a risultati favorevoli per la salute dei pazienti. Leconseguenze di un’informazione fuorviante sulla popolazione sono infatti numerose e comprendono: peggiori esiti in salute derivanti dall’utilizzo di trattamenti di qualità inferiore, spreco di risorse per l’impiego di trattamenti costosi quando ne esistono di altrettanto validi – o migliori – a prezzi inferiori, ma soprattutto una riduzione della fiducia dei pazienti negli operatori sanitari.
A questo punto è interessante domandarsi quali sono i “fattori di rischio” che rendono una persona più esposta all’effetto persuasivo della promozione. Uno dei più rilevanti, secondo Mansfield, è l’eccessiva fiducia dei medici nella propria “invulnerabilità” alla persuasione. In realtà è interessante notare come questa percezione si ribalti completamente quando i medici vengono chiamati a commentare la vulnerabilità dei propri colleghi; gli individui infatti riconoscono facilmente il bias di altri, ma tendono a negarlo in se stessi[4,5].
Numerose ricerche hanno documentato quanto questapresunzione sia diffusa all’interno della classe medica e, a ulteriore dimostrazione che essa rappresenta un fattore di vulnerabilità, un articolo pubblicato su The Times sottolinea come casi significativi di truffe abbiano visto come vittime privilegiate proprio figure professionali normalmente associate a un’alta competenza e attenzione[6].
Per illustrare intuitivamente la complessità del fenomeno dell’informazione fuorviante, e la difficoltà di diagnosticarlo e contrastarlo con adeguate manovre preventive e terapeutiche, Mansfield utilizza un interessante parallelismo. Nel XIX secolo moltissime partorienti morivano a causa delle febbri puerperali. Oggi noi sappiamo che sono causate da un infezione batterica, ma all’epoca questo concetto non esisteva. Quando il medico ungherese Ignaz Philipp Semmelweis avanzò l’ipotesi che la febbre puerperale fosse causata dagli stessi medici, mediante la trasmissione di agenti patogeni dalla sala autoptica alle partorienti, la maggior parte deimedici si sentì offesa. Bisognerà attendere lo sviluppo di una teoria ufficialmente riconosciuta e dimostrata, la teoria patogena (o teoria del germe), perché nessun medico si senta più offeso se qualcuno gli ordina di indossare dei guanti prima di effettuare un’autopsia o un parto.
Nel caso delle febbri puerperali, oltre agli strumenti di prevenzione (i guanti), oggi siamo in possesso anche di mezzi diagnostici (i microscopi) e terapeutici (gli antibiotici). Tutto questo invece non si è ancora verificato nel caso dell’informazione fuorviante. La promozione ingannevole può essere considerata un’infezione, e il bias un batterio. Se si fa notare ai medici che sono vulnerabili al bias, essi si sentono direttamente offesi. Il problema è che, a oggi, non possediamo ancora un metodo infallibile per individuare il bias, né uno strumento efficace per prevenirlo o trattarlo a posteriori. Non abbiamo quindi un corrispettivo né dei guanti, né del microscopio, né degli antibiotici della vicendadi Semmelweis.
Come ci si protegge pertanto dall’esposizione a informazioni fuorvianti e quali potrebbero essere le soluzioni per l’attuale situazione? Secondo Mansfield, il problema principale è che si è venuto a creare un cattivo sistema, basato su un circolo vizioso di rinforzi reciproci tra medici e industria. Quando le industrie farmaceutiche fanno promozione ingannevole, sono ricompensate dai medici che prescrivono più farmaci. Quanto più i medici prescrivono, tanti più soldi le aziende avranno a disposizione per offrire ai medici “formazione”, finanziamenti per la ricerca, regali e campioni gratuiti. Tuttavia, piuttosto che incolpare i singoli medici o le singole aziende, HS ritiene che l’attuale situazione sia la conseguenza di problemi strutturali su cui è necessario intervenire con alcune riforme:
1. Migliorare il sistema di regolamentazione della promozione dei farmaci
Poiché attualmente la promozione produce più danni che benefici, essa dovrebbe essere vietata.Tuttavia, se le riforme proposte da HS riuscissero a migliorarla al punto da renderla più vantaggiosa che dannosa, non sarebbe giustificata una sua completa abolizione, ma rimarrebbe necessaria una regolamentazione più stringente per ridurne gli effetti negativi[7].
Il sistema di regolamentazione dovrebbe essere quindi potenziato e prevedere l’utilizzo di un sistema di notifiche e sanzioni progressivamente crescenti (fino alla sospensione delle società o degli individui coinvolti), in modo da rendere non redditizie le pratiche dannose.
2. Migliorare i processi decisionali in salute
I processi decisionali in salute possono essere migliorati innanzitutto con la formazione degli operatori sanitari, attingendo ai contributi di discipline quali logica, psicologia, economia, sociologia, statistica, etica e scienze della comunicazione[8]. Tuttavia, finché verrà mantenuta l’illusione di invulnerabilità, le persone saranno troppo “presuntuose” per utilizzare le competenze di cui sonoin possesso per proteggersi. Di conseguenza, il primo passo per incrementare la resistenza alla promozione fuorviante dei farmaci consiste nell’aiutare le persone ad accettare di essere vulnerabili.
3. Ridisegnare il sistema di incentivi per tutte le parti coinvolte nel consumo di farmaci
HS raccomanda di ridisegnare il sistema di incentivi in modo che per operatori sanitari, produttori di farmaci, compagnie di marketing, giornalisti, enti regolatori e organizzazioni di consumatori, le pratiche dannose non risultino più convenienti né redditizie. Per quanto riguarda gli operatori sanitari, tutti i regali che derivano da altre parti in gioco, portatrici di interessi finanziari, dovrebbero essere banditi. Dovrebbero inoltre essere condotte ricerche su possibili modelli di ricompensa per gli operatori sanitari che realizzano buone performance.
Per quanto riguarda le organizzazioni di consumatori e di pazienti, esse dovrebbero avere accesso a fondi adeguati provenienti da fontiesenti da conflitti d’interessi.
Infine, le aziende farmaceutiche, che attualmente esercitano ben quattro funzioni: produzione di farmaci, ricerca, promozione e formazione. HS raccomanda che questi ambiti siano finanziati separatamente da agenzie governative, attraverso fondi erogati in base a meccanismi di competizione meritocratica. Questo porterebbe a un sistema in cui i singoli settori delle compagnie farmaceutiche competono con Università e Organizzazioni non governative per ottenere finanziamenti. Bisognerebbe, inoltre, disegnare un sistema di incentivi che premi le performance di qualità in ciascuno di questi settori. Infine, il sistema di monopolio brevettuale dovrebbe essere abolito: la conseguente riduzione dei prezzi incrementerebbe l’accessibilità ai farmaci e impedirebbe alle aziende farmaceutiche di finanziare ricerca, pubblicità e “formazione” con i proventi delle vendite di medicinali.
In conclusione, l’influenza dominante della promozione esercitata sui medici esugli operatori sanitari non è salutare per nessuno degli attori coinvolti, ed è quindi una priorità introdurre riforme significative ed efficaci. L’applicazione delle proposte avanzate da HS non è senza dubbio facile, in quanto esse mettono in discussione credenze e pratiche molto radicate e diffuse. Tuttavia, un problema talmente complesso richiede necessariamente strategie differenziate e multidimensionali, con interventi che – dal singolo operatore alle strutture statali e internazionali di regolamentazione – sappiano creare un sistema in grado di favorire scelte indipendenti e scevre da conflitti d’interessi.
In particolare, a livello dei singoli, un ruolo centrale dovrebbe essere affidato alla formazione sulla conoscenza e la gestione delle condizioni di conflitto e sull’interpretazione critica delle fonti di informazione. In quanto studenti di medicina e medici in formazione specialistica, ci sembra opportuno sottolineare che luoghi privilegiati per tale compito dovrebberoessere proprio le Università e i Policlinici Universitari, dove i futuri professionisti acquisiscono – oltre alle conoscenze e competenze mediche – un modo in cui interpretare e vivere la professione.
Alice Fabbri, Barbara Ariatti, Fabio Baicchi. Centro Studi e Ricerche in Salute Internazionale e Interculturale, Università di Bologna
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