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La Sanità italiana deve cambiare: con minori spese si vogliono migliori i servizi. E nella Finanziaria , ribadendo quanto già da tempo annuniciato e introdotto nella legge di delega al Governo, vengono scritti provvedimenti per il contenimento della spesa del servizio sanitario e per introdurre il rapporto esclusivo degli operatori sanitari nelle pubbliche strutture tra le vive proteste della classe medica.
Infatti il provvedimento che regola le possibilità della attività liberoprofessionale dei medici ospedalieri, è ritenuto punitivo dalla categoria.
Dopo l’esperimento del cosiddetto tempo pieno e tempo definito nelle pubbliche strutture introdotto con la legge di riforma del Servizio sanitario nazionale del 1979, nel 1992 venne cancellato il rapporto esclusivo con l’ospedale anche per quei medici che avevano optato per il tempo pieno. Ogni medico seppur lavorando in ospedale o nella Usl con un rapporto di dipendenza potevasvolgere un’attività liberoprofessionale con visite o interventi chirurgici o esami diagnostici al di fuori dell’orario di servizio. L’attività svolta in regime di liberaprofessione non doveva però creare una perturbativa nell’ospedale ai compiti di istituto, non doveva essere concorrenziale con l’ospedale e soprattutto non poteva essere effettuata in strutture private convenzionate col Servizio sanitario nazionale anche se in specialità diverse da quella svolta dal medico che si avvaleva della struttura o delle attrezzature per svolgere l’attività privata.
Aperta dunque la libera professione a tutti, come elemento qualificante l’atto professionale (ogni medico, potendo svolgere una libera professione, cercava di dare il meglio di sè in ospedale per crearsi il "nome") e come possibilità a convogliare nell’ospedale molti pazienti pittosto che in strutture private convenzionate, molti medici hanno fatto investimenti aprendo studi o ambulatori che con l’attuale provvedimentopotrebbero essere vanificati, venendo stravolta una scelta di vita produttiva in un settore votato per legge all’esaurimento.
Certi episodi di malasanità pubblica, talvolta molto enfatizzati, certamente sottolineano la contraddizione forse più apparente che reale della concomitanza tra una attività di dipendenza e la possibilità di liberaprofessione svolta dallo stesso dipendente. Il ritornello è il solito: un Agnelli tollererebbe che un suo dirigente al mattino lavorasse in Fiat e alla sera realizzasse progetti per la Mercedes?
I sindacati dei medici ribattono: ma quanto è pagato il dirigente Fiat? e quanto il medico ospedaliero italiano?
Dalle tabelle risulta che un medico tedesco cui è richiesto il rapporto esclusivo guadagna 4 volte di più di quanto percepisce il collega italiano, ma alcune statistiche evidenziano che l’efficienza dei servizi italiani è superiore a quella dei tedeschi.
L’attuazione di scelta per i medici ospedalieri tra attivitàliberoprofessionale intramuraria cioè nell’ospedale e attività liberoprofessionale al di fuori delle strutture ospedaliere.
In quest’ultimo caso i medici, seppur a parità di ore lavorative, saranno penalizzati nella retribuzione enella carriera. Inoltre non potranno esercitare nelle stutture accreditate. I risparmi di spesa dovrebbero essere destinati ad un fondo, insieme ad altri appositamente previsti, per l’incentivazione dell’attività intramuraria.
Pertanto molti cittadini potrebbero non poter più scegliere le prestazioni da un determinato medico se non attraverso l’ospedale (ammesso che vi siano le strutture e l’organizzazione per poter l’attivazione), in un rapporto privato, ma in un calderone pubblico, certamente con una minor privacy.
Va però sottolineato come il provvedimento sembra non tener conto delle effettive possibilità a una attività liberoprofessionale nell’ambito ospedaliero. Infatti si contano sulle punte delle dita gli ospedali che possonomettere a disposizione stanze per pazienti a pagamento e poche sono le strutture che danno la possibilità di esercitare la libera professione dando studi decorosi e relativo personale infermieristico ai medici che dopo l’orario di servizio si fermano per fare le visite o eseguire degli esami a pazienti paganti in proprio.
L’ordine, già avviato da precedenti Finanziarie, sembra, ora, essere tassativo e nel provvedimento viene sottolineata la relativa disponibilità del Direttore generale che non potrà più chiudere l’occhio di fronte a certe evidenze.
Contro le carenze strutturali è previsto poter far ricorso a convenzionamenti esterni e più in particolare l’amministratore di un ospedale può autorizzare l’utilizzazione di studi professionali privati: coloro che hanno uno studio privato e optano per la libera professione intramuraria, possono chiedere al direttore generale, che non può mettere a disposizione studu nell’ambito dell’ospedale,di continuare a svolgerel’attività liberoprofessionale nel proprio studio versando delle determinate quote dei loro introiti all’amministrazione dell’ente. C’è chi dice: tutto come prima, versando "il pizzo".
Tutti questi provvedimenti mirerebbero a una riqualificazione dei servizi ospedalieri soprattutto in termini di efficienza anche se da parte degli operatori sanitari vi sono molte perplessità: sebbene nel nostro Paese vi sia un dicreto grado di insoddisfazione del cittadino la sanità italiana è considerata medio-alta con dei costi medio bassi, ciò che manca e rende certi servizi poco efficienti sono le carenze organizzative e il continuo voler lesinare soldi per il miglioramento el’ammodernamento delle strutture e delle apparecchiature. Ovviamente non debbono essere sperperati in cose inutili.
Riguardo a certe inefficienze va precisato che accanto a certe punte abnormi dovute spesso a disfunzioni organizzative e pertanto non imputabili ai medici, il tempo medio di attesa perprestazioni specialistiche in Italia è molto inferiore a quelli della Gran Bretagna, Portogallo, Danimarca e Svizzera, superiore a quello della Francia, Germania e Belgio.
L’attività intramuraria potrà portare alla riduzione delle liste di attesa per le attività istituzionali? Forse non sarebbe meglio potenziare i servizi esistenti? evitare le richieste inutili?
Nel testo della Finanziaria è contenuto un indirizzo per velocizzare esami e visite.
Ma sarà possibile?
Certamente si vogliono contenere i costi della sanità; le stesse prestazioni, ma diminuendo i prezzi; tuttavia analizzando i provvedimenti presi si ha l’impressione che non si voglia in realtà aumentare il numero delle prestazioni per non far aumentare nel complesso macroeconomico la spesa del Servizio sanitario nazionale.
Va ricordato, inoltre, come purtroppo la maggior parte dei nostri ospedali siano costituiti da vecchie costruzioni spesso irrazionali nei confronti dei moderni concetti organizzativi insanità, ciò che comporta senza dubbio disagi e minor possibilità di adeguati servizi ai cittadini. Purtroppo però si urta anche contro una cultura dei cittadini abituati a tutto sotto casa, non preparata a certe forme organizzative della nuova sanità, quali la deospedalizzaione precoce, una attività diagnostica e terapeutica ambulatoriale o al massimo in day hospital, un affido al medico di famiglia e alle strutture dell’assistenza domiciliare di pazienti non acuti.
L’Italia è uno dei pochi Paesi del Mondo dove la "salute" è considerato un diritto soggettivo (articolo 1 della legge 833/78), per il quale gli individui non sono semplicemente dei destinatari di una norma, ma i titolari di un diritto ad ottenere tutta una serie di servizi per difendere la propria salute.
Questi alti livelli di consapevolezza e partecipazione alla salute, coniugati con un panorama organizzativo statico, poco flessibile, ma soprattutto poco attento alle esigenze della domanda, spessodiseconomico, con una drammatica dissociazione tra il livello gestionale e di responsabilità, dove il tecnico ignora i problemi economici e l’amministratore i problemi assistenziali, certamente influiscono negativamente. La sfida sembra essere cominciata, almeno mamma-stato ha lanciato i sassi e se il cittadino deve adattarsi a nuove realtà, è vero anche che il medico non può ignorare gli aspetti economici abolendo il superfluo, ma venendo sempre incontro alle esigenze per la tutela della salute del malato, ma soprattutto l’amministratore dovrà capire che è difficile risparmiare sulla pelle del malato.
Forse nei provvedimenti sarebbe stato opportuno dare certi input e avviare iniziative innovative, ma probabilmente coi decreti delegati il ministro introdurrà certamente altre nuove regole.
Prof.Marco Perelli Ercolini
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