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Le risultanze del Piano Nazionale Esiti Agenas per la regione Puglia dipinge un quadro sostanzialmente negativo
Iniziando la nostra analisi occorre subito segnalare come si riporti esiti negativi e statisticamente certi in ben cinque indicatori sui nove analizzati e con performance negative soprattutto sugli interventi legati all’infarto, all’ictus, ai tagli cesarei primari e sui tempi di intervento per la frattura del femore.
Scorrendo le risultanze del PNE per la Puglia, non si può dire che il quadro sia positivo. Da segnalare alcune criticità legate all’infarto soprattutto nella proporzione di trattati con Ptca entro 48h dove per esempio il presidio ospedaliero. S. Caterina Novella di Galatina e il presidio ospedaliero S. Paolo di Bari non raggiungono l’1% quando la media italiana è del 30%. Esiti negativi anche sui tempi d’intervento per la frattura del femore dove solo l’ospedale Canosa di Puglia raggiunge un esito favorevole.
Vannomeglio invece le risultanze sulla mortalità a 30 giorni dal ricovero per una BPCO riacutizzata dove le prime cinque strutture riportano esiti di tre volte al di sotto della media. Male invece le performance sui tagli cesarei primari. Da evidenziare come sull’indicatore della mortalità a 30 giorni dopo un Bypass Aortocoronarico la CC Città di Lecce con l’1% sia l’unica struttura nelle Regioni analizzata ad aver raggiunto un esito positivo e statisticamente certo.
Infarto Miocardico Acuto mortalità a 30 giorni dal ricovero-Di tutte le strutture, gli analisti hanno preso in considerazione solo quelle con un volume annuo di Ima > a 75. La tempestività è il fattore più importante per la sopravvivenza di una persona colpita da infarto miocardico acuto (Ima). Studi di comunità hanno, infatti, dimostrato che la letalità degli attacchi cardiaci acuti nel primo mese è tra il 30% e il 50%, e di queste morti circa la metà si verifica entro due ore. Se la mortalità al momentodell’infarto è rimasta costante negli ultimi 30 anni, è però diminuita notevolmente la mortalità dei pazienti che riescono ad arrivare in ospedale vivi: negli anni Ottanta moriva entro il mese il 18% dei pazienti, oggi muore il 6-7%. Considerata questa percentuale come riferimento per una buona performance, si può dunque considerare che nelle strutture dove si registri una mortalità a 30 giorni dall’infarto vicina al 6-7% vi sia un processo diagnostico-terapeutico più appropriato. (media esiti Italia 10,95%).
L’analisi delle performance delle strutture della Puglia dove molte strutture hanno fatto segnare valori in linea con la media, anche se non mancano le eccezioni sia in positivo, con il Presidio Ospedaliero Veris delli Ponti di Scorrano (2,5%), il Pres.Osp.Sacro Cuore Gesù di Gallipoli 3,6% e ilPres.Osp. Copertino con 4,3% (da notare come queste strutture abbiano i tre migliori esiti di tutte le quattro regioni esaminate) che in negativo. E ci riferiamo all’Osp.CC.Sollievo diS.G. Rotondo con il 20,8%, seguito dall’Osp. Teresa Masselli di San Severo al 19,1% e dal Pres.Osp. Sud di Bari con il 17,8%.
Infarto Miocardico Acuto: proporzione di trattati con PTCA entro 48 ore-La Ptca è una metodica mini-invasiva che ha lo scopo di ripristinare in una determinata regione del muscolo cardiaco un adeguato flusso sanguigno evitando la comparsa degli eventi clinici che caratterizzano l’ischemia miocardica (angina, infarto miocardico). Un intervento coronarico percutaneo si definisce riuscito quando si ottiene un successo angiografico in assenza di outcome avversi durante l’ospedalizzazione (come morte o intervento di bypass aorto-coronarico post-procedurale in emergenza). Più alti volumi sono stati associati con migliori outcome, soprattutto quando la Ptca è eseguita nella fase precoce di un Ima, in cui è richiesta maggiore abilità ed esperienza rispetto ad un intervento di routine in un paziente stabile (Ptca in elezione), e in letteraturaè dimostrato il rapporto inverso tra la precocità di esecuzione della procedura nel paziente con Ima (tempo door-to-balloon) e la mortalità a breve termine. Una recente analisi delle revisioni sistematiche presenti in letteratura ha identificato come soglia di volume per la Ptca 200/400 casi/anno, al di sotto della quale l’efficacia dell’assistenza erogata potrebbe essere compromessa. Sono riportati i risultati delle strutture con un volume annuo di Ima superiore a 50. (media esiti Italia 30,67%)
Analizzando gli esiti della Puglia si scopre come la situazione dove Vi sono strutture come la CC Villa Verde di Taranto con l’85,3%, il Presidio Ospedaliero Perrino di Brindisi con il 70,3% e la CC Villa Bianca di Bari con il 69,9% che hanno esiti molto favorevoli, ma la maggioranza fa segnare valori negativi e molto al di sotto della media. I peggiori esiti sono del Presidio Ospedaliero S. Caterina Novella di Galatina con lo 0,5% (la peggiore struttura su questo indicatore delle quattroregioni analizzate), seguito dal Presidio Ospedaliero S. Paolo di Bari con lo 0,7% e del Pres. Ospedaliero .S. Annunziata di Taranto con il3,5%.
Scompenso cardiaco congestizio: mortalità a 30 giorni dal ricovero-Lo scompenso cardiaco congestizio o insufficienza cardiaca, considerato anche come lo stadio terminale di molte patologie cardiovascolari è una malattia cronica e progressiva che rappresenta uno dei maggiori problemi di salute pubblica nel mondo per frequenza, morbilità, mortalità e impatto sui Servizi sanitari. Raffrontare i dati statistici relativi allo Scc con i vari studi è complesso a causa dell’utilizzo di differenti definizioni di caso, comunque per questa patologia si evidenzia un elevato rischio di morte: da 1/4 a 1/3 dei pazienti muoiono un anno dopo la comparsa dello scompenso cardiaco. Ed è ancora alto anche il tasso di mortalità a breve termine dopo il ricovero, pur mostrando un trend in diminuzione in tutto il mondo grazie al miglioramentodell’efficacia delle cure. La mortalità a trenta giorni dal ricovero consente in particolare di comprendere anche quelle morti che possono occorrere subito dopo la dimissione ma che potevano essere evitate da cure ospedaliere efficaci. Ed anche di misurare l’appropriatezza e l’efficacia del processo assistenziale che inizia con l’arrivo del paziente a quella struttura.
Il suo valore può variare enormemente non solo a causa della diversa qualità delle cure ricevute, ma anche per la presenza di diversi fattori di rischio come ad esempio età, genere, condizioni di salute del paziente. Sono finite sotto osservazione le strutture con un volume annuo di Scc superiore a 75. (media esiti Italia 8,79%)
Buoni su questo indicatore gli esiti delle strutture della Puglia. In testa troviamo la CC Divina Provvidenza di Bisceglie con lo 0,7%, mentre al secondo posto si attesta il Presidio Ospedaliero S. Caterina Novella di Galatina con lo 0,9%. Al terzo posto troviamo invece il PresidioOspedaliero Veris delli Ponti di Scorrano con l’1,9%. Solo tre le strutture hanno invece registrato esiti sfavorevoli e segnati in rosso. Ci riferiamo all’Ospedale Caduti in Guerra di Corato con il 14,7%, cui segue il Presidio Ospedaliero di Copertino al 14,4% e il Presidio Ospedaliero Sud di Bari con il 14%.
Bypass Aortocoronarico: mortalità a 30 giorni-L’intervento by-pass aorto-coronarico è indicato per alleviare i sintomi anginosi, quando questi resistono alla terapia medica, e dà risultati migliori delle cure mediche nel prolungare la sopravvivenza dei pazienti con malattia coronarica avanzata. È peraltro una procedura molto diffusa e poco rischiosa: i rischi potenziali sono essenzialmente condizionati da fattori legati allo stato generale di salute del paziente (che riguardano un 5% dei pazienti trattati), ma si stima che in un paziente in buone condizioni generali e senza gravi malattie il rischio di decesso sia intorno al 2%. È l’intervento cardochirurgicopiù eseguito al mondo e la mortalità a breve termine può rappresentare quindi un ottimo indicatore della qualità dell’attività delle strutture di cardiochirurgia. La valutazione si riferisce all’intero processo assistenziale ospedaliero e post-ospedaliero (a 30 giorni dall’intervento) ed è relativa al Bpac isolato, cioè non associato ad interventi sulle valvole o endoarteriectomia. La scelta di considerare gli interventi isolati è legata al fatto che sia il livello di mortalità sia i fattori di rischio sono diversi nel caso degli interventi associati. Sono stati presi in considerazione i risultati delle strutture con un volume annuo di Bpac > 85. InItalia la mortalità media è pari a 2.78%.
La Puglia in testa agli esiti favorevoli, ma segnata in grigio e quindi non statisticamente certo, troviamo la CC Anthea di Bari con lo 0,8%, seguita, questa volta l’esito è segnato in blu si attesta la CC Città di Lecce con l’1%. L’esito peggiore, invece, è quello della CC Villa Verde diTaranto con il 6,2%.
Ictus: mortalità a 30 giorni dal ricovero- Ictus o Stroke è comunemente definito come una sindrome clinica caratterizzata dal rapido sviluppo di segni focali o generali di disturbo delle funzioni cerebrali che durano più di 24 ore e possono condurre a morte, con apparente origine vascolare. Esistono diversi tipi di ictus cerebrale con diversa patogenesi. Circa l’80-85% è di natura ischemica, circa il 15-20% è di origine emorragica (emorragia cerebrale nella maggior parte, meno frequentemente emorragia subaracnoidea). Le forme ischemiche sono in genere a prognosi migliore rispetto alle forme emorragiche ed hanno una letalità a 30 giorni oscillante nei vari studi tra il 10% e il 15%. La mortalità a 30 giorni dopo ricovero per ictus è considerata un indicatore valido e riproducibile dell’appropriatezza ed efficacia del processo diagnostico-terapeutico che inizia con il ricovero ospedaliero. Viene misurato l’esito a partire dalla data di primoaccesso in ospedale del paziente, che corrisponde alla data di ricovero per stroke o dell’accesso in Pronto soccorso immediatamente precedente il ricovero. L’attribuzione dell’esito alla struttura di primo accesso (struttura di ricovero o dalla struttura sede del PS) non implica la valutazione della qualità dell’assistenza fornita da quella struttura ma dell’appropriatezza ed efficacia del processo assistenziale che inizia con l’arrivo del paziente a quella struttura. Sono riportati i risultati delle strutture con un volume annuo di ictus > 50. (media esiti Italia 9,94%)
In Puglia molte strutture hanno fatto registrare performance in linea con la media anche se a fronte di una sola struttura che ha prodotto esiti positivi (il Presidio Ospedaliero Veris delli Ponti di Scorrano con l’1,2%) troviamo tre strutture con esiti negativi. In testa l’Ospedale Teresa Masselli di San Severo con ill 23,6% (più del doppio della media italiana), cui segue il Presidio Ospedaliero Sud diBari con il 23% e l’Ospedale Bonomo di Andria con il 16,3% di mortalità a 30 giorni dal ricovero per ictus.
BPCO riacutizzata: mortalità a 30 giorni dal ricovero-La Broncopneumopatiacronica ostruttiva (Bpco) rappresenta una delle cause più importanti di mortalità e morbosità nei paesi industrializzati; è ritenuta attualmente la quarta causa di morte nel mondo e si prevede che raggiungerà il terzo posto nell’anno 2020. Le riacutizzazioni della malattia sono associate ad un aumento delle ospedalizzazioni e della mortalità. L’indicatore prende in considerazione la mortalità a breve termine nel caso di ospedalizzazione per riacutizzazione della Bpco e valuta l’esito a partire dalla data di primo accesso del paziente in ospedale e implica la valutazione non della qualità dell’assistenza, ma dell’appropriatezza ed efficacia del processo assistenziale. Il valore dell’indicatore può variare e può essere causato dalla eterogenea distribuzione, dovuta al case mix, di diversifattori di rischio come ad esempio età, genere, condizioni di salute del paziente. Sono riportati i risultati delle strutture con un volume annuo di ricoveri per Bpco riacutizzata > 100. (media esiti Italia 6,87%)
In Puglia, invece solo tre strutture hanno esiti sfavorevoli:l’ospedale Bonomo di Andria con il 18,6%, seguito dal Presidio ospedaliero Sud di Bari al 14,1% e dall’Ospedale CC Sollievo di S.G. Rotondo con l’11,3%. In ogni caso le prime cinque strutture pugliesi hanno tutte fatto registrare performance positive con percentuali al disotto del 2%. Ai primi tre posti troviamo il presidio ospedaliero Ferrari di Casarano con lo 0,9% e il Centro medico di riabilitazione di Venosa sempre con lo 0,9%, cui segue il Presidio ospedaliero Veris delli Ponti di Scorrano con l’1,1%.
Proporzione di parti con taglio cesareo primario- La proporzione di parti effettuati con taglio cesareo è uno degli indicatori di qualità più frequentemente usato a livellointernazionale per verificare la qualità di un sistema sanitario. Questo perché il ricorso inferiore al cesare risulta sempre associato a una pratica clinica più appropriata, mentre diversi studi suggeriscono che una parte dei tagli cesarei è eseguita per “ragioni non mediche”. Eppure il numero dei parti con taglio cesareo è andato progressivamente aumentando in molti Paesi. In Italia, in particolare, si è passati da circa il 10% all’inizio degli anni Ottanta al 37,5% nel 2004, la percentuale più alta d’Europa, che in media si assesta a una quota inferiore al 25%. Per non distorcere il confronto tra ospedali, è necessario tenere in considerazione le possibili variabili di rischio cesareo delle pazienti che si recano nelle diverse strutture: il taglio cesareo è, infatti, indicato in molte situazioni cliniche, come, ad esempio, complicanze a carico della placenta o del cordone, distress fetale, infezione da Hiv, sproporzione feto-pelvica; inoltre differenze socio-demografiche o nelladisponibilità dei servizi per le gravidanze ad alto rischio aumentano la probabilità di un cesareo. L’indicatore viene calcolato come proporzione di parti con taglio cesareo primario (primo parto con taglio cesareo di una donna), essendo altissima la probabilità (superiore al 95%) per le donne con pregresso cesareo di partorire di nuovo con questa procedura. (media esiti Italia 28,34%)
Maggioranza di esiti sfavorevoli anche in Puglia. All’Ospedale G. Tatarella di Cerignola l’esito è stato del 64,2%. Penultimo è stato invece fatto registrare dalla CC Petrucciani di Lecce con il 63,1%. Bene invece l’Ospedale Francesco Lastaria di Lucera al 18% e dell’Ao Ospedale Riuniti di Foggia con il 21,3%.
Proporzione di colecistectomie laparoscopiche con degenza post-operatoria entro 4 giorni- L’intervento di colecistectomia può essere effettuato in laparoscopia o a cielo aperto (laparotomia), ma nei casi non complicati è la colecistectomia per via laparoscopica ad essereconsiderata il “gold standard”. Non c’è, comunque, una significativa differenza in mortalità o complicanze tra tecnica laparoscopica e laparotomica. La prima è tuttavia associata a una degenza ospedaliera e a una convalescenza significativamente più brevi rispetto al classico intervento a cielo aperto. Secondo la letteratura medica, la degenza post-operatoria dopo colecistectomia laparoscopica è in generale compresa tra 3 e 5 giorni. La “Degenza post-operatoria entro 4 giorni” è dunque un indicatore corretto per verificare la buona performance delle strutture. Essendo calcolati sulla base delle informazioni desunte dalla scheda di dimissione ospedaliera in cui solo raramente viene segnalato il doppio intervento, questi indicatori non possono tener conto dell’eventuale conversione dall’intervento laparoscopico a quello laparotomico. Infine, poiché in letteratura è noto che esiste un’eterogeneità di offerta degli interventi effettuati in laparoscopia tra strutture e popolazioni, dovutain parte a fattori come l’età, la gravità della colelitiasi o le comorbidità dei pazienti, viene definito l’indicatore “Proporzione di colecistectomie laparoscopiche” che misura la proporzione di interventi effettuati in laparoscopia. Sono riportati i risultati delle strutture con un volume annuo di colecistectomie laparoscopiche >85. (media esiti Italia 57,74%)
Più negativa la situazione in Puglia dove sono maggiori le strutture con esiti sfavorevoli. L’ultimo è stato fatto registrare dall’ospedale Mons. Dimiccoli di Barletta con l’1,8% 8il peggior esito di questa puntata), cui segue il Servizio Ospedaliero S. Giacomo di Monopoli con il 9,2% e l’ospedale G. Panico di Tricase con l’11,3%. Gli esiti più favorevoli li ha evidenziati invece il presidio ospedaliero Valle d’Itria di Martina Franca con il 93,9%. Il secondo esito è invece quello dell’ospedale CC Sollievo di S.G. Rotondo (86,8%). In Basilicata, infine, nessuna struttura ha registrato esiti sfavorevoli e segnati inrosso. Il migliore esito è stato registrato nell’ospedale S. Carlo di Potenza con l’88,2%.
Frattura del collo del femore: intervento chirurgico entro 48 ore - Le fratture del collo del femore sono eventi traumatici particolarmente frequenti nell’età anziana e tra le donne, in particolare quelle con grave osteoporosi, patologie internistiche e della coordinazione motoria. Le Linee guida internazionali concordano sul fatto che il trattamento migliore delle fratture del collo del femore sia l’intervento chirurgico per la riduzione della frattura e la sostituzione protesica, che innalzano le possibilità di ripresa del paziente e di ritorno a funzionamento dell’arto. Diversi studi hanno dimostrato che a lunghe attese per l’intervento corrisponde un aumento del rischio di mortalità e di disabilità del paziente, di conseguenza, le raccomandazioni generali sono che il paziente con frattura del collo del femore venga operato entro 24 ore dall’ingresso in ospedale. Ilprocesso assistenziale in questo caso è fortemente influenzato dalla capacità organizzativa della struttura, che può determinare la puntualità dell’intervento o ritardi che possono anche variare fortemente, arrivando fino ai 17 giorni (e quindi superando di ben 16 giorni i tempi di riferimento). (media esiti Italia 31,17%)
L’analisi di questo indicatore siano fortemente negativi. In Puglia solo l’ospedale Canosa di Puglia con il 47,5% ha registrato una perfomance al di sopra della media mentre in cima agli ultimi esiti troviamo l’ospedale S. Caterina Novella di Galatina con l’1,8%, il presidio ospedaliero Sud di Bari al 3,2%, seguito dall’ospedale Teresa Masselli di San Severo con il 3,3%. Benvenuto Michelangelo
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