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Oggetto:INCHIESTA "OSPEDALI..."
Con la presente,
siamo a comunicare che la rivista Zapping pubblicherà servizi dedicati agli:
“Ospedali - ASL"
Per poterci agevolare nel nostro lavoro, chiediamo di fornirci dati utili
sull’argomento, in particolare riferenti agli anni pregressi nei
metodi e criteri della gestione della struttura e quant’altro
possa risultare utile ai fini della nostra mirata ed attenta inchiesta.
Distinti saluti La redazione
Sanità a geometria variabile e senza regole
Chi ci legge assiduamente, sa bene da che parte stiamo, quando si tratta di scegliere tra la difesa del pubblico e quella del privato. Non siamo mai stati, per scelta e per vocazione, tra i corifei dell’efficientismo spa a peso d’oro,tanto caro ai partiti cloni del centrodestrasinistra e alla squadra bocconiana di Governo che non perde occasione per prodursi in panegirici aziendalisti, con dolci baci e languide carezze a grossi gruppi imprenditoriali ed assicurativi che sognano da anni di dividersi la torta della Sanità, come già accade negli States.
Il pubblico va difeso col rigore, non certo a colpi di amputazioni e dismissioni. Dire privato è dire giungla, con prezzi fluttuanti e una qualità non sempre proporzionata agli esborsi. Una recente indagine condotta da “Altroconsumo” su 160 strutture tra case di cura, poliambulatori e strutture pubbliche di otto città (Bari, Firenze, Milano, Napoli, Padova, Palermo, Roma, Torino) per valutare costi e tempi d’attesa su quattro esami e visite specialistiche tra i più richiesti (gastroscopia, visita ortopedica, panoramica dentale, ecografia dell’addome), lo dimostra in maniera chiara.
Il modello di offerta sanitaria che si trova nelle città e nelle regioni italianeoggi, vive di contraddizioni, tra eccellenze, rami secchi, servizi efficienti. Con una costante: che ci si rivolga al pubblico pagando ticket salati o al privato, a volte persino competitivo per prezzi e flessibilità di orari, il risultato è che buona parte delle prestazioni sanitarie le pagano i cittadini. Chi non ha la possibilità di mettere mano alla tasca, è costretto a rinunciare ad esami e cure. Salute e geografia sembrano proprio non voler andare d’accordo.
A Milano, per quattro visite e esami specialistici, si pagano in media 891euro, esattamente 500euro in più rispetto a quanto si paga a Napoli: 391. I dettagli dell’indagine sono disponibili su www.altroconsumo.it. La realtà è fatta di punte di eccellenza ma anche di sacche di inefficienza. In media tra strutture miste, convenzionate con il Servizio sanitario e cliniche private, il cittadino ha accesso pagando prezzi notevolmente diversi regione per regione ma anche all’internodella stessa città; ad esempio per una gastroscopia a Roma, si spendono da 100 a 1000euro. Le strutture private che offrono prestazioni a prezzi competitivi con il ticket del Servizio sanitario non mancano, ma sono le differenze tra regioni a colpire per ampiezza: la visita ortopedica a 19euro a Napoli, a Milano arriva a costarne 200. Per un’ecografia completa all’addome, a Bari servono 40euro, a Torino 269euro.
Occorrerebbero regole comuni, per garantire trasparenza per esempio attraverso un tariffario unico, con importi fissi per le prestazioni in ciascuna Asl, eppure si continua a privilegiare la confusione. E non è troppo complicato capire perché. E’ vero che curarsi privatamente a volte conviene anche per il portafogli, considerando i tempi d’attesa ma, come ben rileva Altroconsumo, “una sanità più efficiente, rapida non deve disgiungersi da professionalità ed etica dei medici”.
La riduzione dei servizi sociali e delle coperture per far quadrare i bilanci sta colpendoindiscriminatamente sacche d’inefficienza e progetti validi, costruiti con cura negli anni da professionisti e storie di eccellenza. “Lo Stato, questa la triste conclusione, vuole risparmiare, ma oggi a pagare per primi, sulla propria pelle, sono i più deboli, che rinunciano alla propria salute”. Ernesto Ferrante
Lettera Aperta
Dr.Deni Aldo Procaccini
Ho rassegnato nelle mani del Sig. Direttore Generale dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” di Foggia, dr. Tommaso Moretti, le mie irrevocabili dimissioni da Direttore Sanitario della stessa Azienda, a far data dal 1 Dicembre, a causa della personale non condivisione dei contenuti del “Protocollo d’intesa 2012”, recentemente stipulato tra Regione Puglia e Università degli Studi di Foggia
Questa decisione è stata da me assunta dopo avere valutato l’invito, calorosamente rivolto da parte del dr. Moretti e del Direttore Amministrativo dell’Azienda, dr. Fuiano, a proseguire nellacollaborazione e dopo avere partecipato all’audizione del 23 u.s. indetta dal Sig. Presidente della Commissione Regionale “Sanità”, dr. Marino, alla presenza del Sig. Assessore Regionale alle Politiche per la Salute, dott. Attolini, dei Consiglieri Regionali, del Magnifico Rettore della Università degli Studi di Foggia, prof. Volpe, del dr. Moretti e
del dr. Fuiano, all’uopo convocati.
In quella sede, ho esposto le motivazioni alla base delle mie dimissioni, riconducibili sostanzialmente alla mancanza di elementi innovativi nella organizzazione aziendale proposta nel “Protocollo d’Intesa 2012”, senza dei quali, a mio avviso, risulta più complesso e difficile incrementare le potenzialità globali di un “ospedale di insegnamento” in termini di assistenza, didattica e ricerca. Inoltre, la mancata esplicitazione dei criteri adottati per la riduzione del numero delle strutture complesse o per la assegnazione dei posti letto alle varie strutture mi hannoconfortato ulteriormente nella decisione assunta.
Dall’audizione della Commissione Regionale non sono emersi nuovi elementi a favore di un possibile riesame dei contenuti programmatici del Protocollo d’Intesa 2012 e la sola proposta di demandare eventuali modifiche ad accordi attuativi locali, non è sufficiente, a mio parere, a dare la spinta propulsiva
necessaria allo sviluppo e alla qualificazione dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “OO.RR.” di Foggia. La elaborazione di accordi attuativi locali presuppongono l’accettazione tout court del Protocollo stesso, che non esplicita i principi della collaborazione, della cooperazione leale e dell’integrazione auspicati dalle linee guida ministeriali.
Pertanto, nel pieno rispetto delle Istituzioni che ho avuto l’onore di servire, ho rassegnato nelle mani del Direttore Generale, dott. Moretti, le mie irrevocabili dimissioni.
Foggia,03/12/2012 Deni Aldo Procaccini "OO.RR.di Foggia:OSPEDALE LUOGO DI CURA E NON DI VELENI
Le OO.SS. FSI e Nursind della provincia di Foggia mai avrebbero pensato di essere tirati per i capelli nelle aspre polemiche conseguenti alle dimissioni del Direttore Sanitario dell’Azienda OO.RR. di Foggia, dott. Deni Procaccini, ma viste le pesanti affermazioni fatte dal Prof. Volpe, Rettore dell’Università di Foggia, allorquando afferma sulle pagine della Gazzetta del Mezzogiorno pubblicato in data 18 novembre 2012, che una certa politica locale difende “interessi clientelari, i privilegi e le rendite di posizioni diprimari, medici ed infermieri” si rende necessario precisare che il personale infermieristico non ha mai dimostrato campanilismo, piuttosto spiccato spirito di sacrificio.
Voler sparare nel mucchio denota sicuramente gravi incertezze e scarso senso valutativo; la polemica sembra, da quanto traspare dai media, di uno spiccato senso disorganizzativo. Non si comprende su quali basi, quali linee guida hanno determinato il tanto contestato “protocollo Regione –Università”; forse hanno ragione i rappresentati politici quando affermano che l’Università di Foggia è diventata una colonia di Bari?
Se risultasse vero sarebbe assolutamente grave!!
Il Rettore afferma: “se non vogliono l’Università a Foggia lo dicano” tale espressione, a nostro a avviso, risulta assolutamente offensiva per la gente di Capitanata; l’Università a Foggia è stata fortemente voluta dal Prof. Luigi Imperati – chirurgo ospedaliero degli OO.RR. di Foggia, impegno proseguito dal Prof. Costanzo Natale – Chirurgoospedaliero degli OO.RR. i quali, insieme ai politici locali, hanno speso tanto del loro tempo, anche sottraendolo agli impegni assistenziali, per raggiungere questo ambizioso obiettivo.
Tale obiettivo è stato condiviso dai cittadini di Capitanata, dalle OO.SS. mediche e di comparto, dagli stessi Infermieri. Non si può dimenticare che all’inizio degli anni 2000 l’Azienda mista Ospedaliero-Universitaria ha istituito reparti universitari senza un minimo incremento di personale infermieristico e di supporto che si è sacrificato e continua in questo sacrificio con turni di lavoro assolutamente stressanti pur di poter avere una maggiore qualificazione del proprio ospedale.
Ora tutto questo non può essere inteso come “un regalo” che viene concesso ad un bambino capriccioso!!
E’ necessario rispettare il decoro, le professionalità e non vanificare i grandi sacrifici fatti da tutto il personale medico, infermieristico, tecnico, di supporto, tutto ospedaliero, per garantireun’assistenza più qualificata, questo non è campanilismo ma rispetto per il paziente, dedizione al lavoro e volontà di crescita professionale sia del personale ospedaliero che universitario.
La stessa chirurgia vascolare, citata sempre dal rettore dell’Università di Foggia nell’articolo in questione, non è sicuramente un’invenzione dell’attuale protocollo regione università, ma negli OO.RR. già da anni è stata realizzata dal dott. Costantino Pellegrino, Dirigente medico della chirurgia ospedaliera.
Sappiamo bene che il futuro dell’Azienda ospedaliera sarà universitaria ma nel frattempo riteniamo che sia necessario, indispensabile il massimo rispetto delle professionalità, dei sacrifici e degli sforzi messi in campo da professionisti che hanno inteso garantire un’assistenza sempre più qualificata.
Conoscendo la professionalità, la moralità, lo spirito di sacrificio del dott. Procaccini, non riteniamo affatto che le sue dimissioni nascondano interessi di alcun genere maevidentemente una mancanza di regole e metodo nell’attuazione del tanto discusso protocollo d’intesa Regione Università.
Ci pare strano l’assordante silenzio della Direzione Strategia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria che comunque non dovrebbe limitarsi a respingere, probabilmente, le dimissioni di un proprio fiduciario.
Rivolgiamo un appello a tutte le forze interessate affinché si rasserenino gli animi, evitando di avvelenare un’aria già per altre motivazioni tanto tesa in un momento sociale e politico in cui necessiterebbe una maggiore coerenza e partecipazione, tutto a favore dell’utenza, reale giudice del Sistema Sanitario.
Achille Capozzi Dott. Giampietro Giuseppe, rispettivamente segretario territoriale F.S.I. e segretario Prov.le NurSind Foggia, riceviamo e pubblichiamo Perizie di variante progetti ospedaliall’esame del Consiglio regionale dei Lavori pubblici
Si è riunito questa mattina a Bari il Consiglio regionale dei Lavori pubblici, presieduto dall’assessore regionale alle Opere pubbliche e Protezione civile Fabiano Amati.
In particolare, il Consiglio ha approvato una prima perizia di variante del progetto di realizzazione del nuovo padiglione ospedaliero per accorpare le aree dell’emergenza urgenza del P.O. OO.RR. di Foggia, dell’importo di 65 milioni di euro. La variante e nata a causa di problematiche strutturali, poiché si è resa necessaria l’eliminazione di un secondo livello interrato per innalzamento della falda acquifera, che ha comportato altre verifiche architettoniche, distributive e impiantistiche.
Il Consiglio ha inoltre approvato il progetto esecutivo dell’importo di 5 milioni di euro per i lavori di adeguamento alla vigente normativa di prevenzione incendi relativi al primo e secondo stralcio dei lavori di completamento del nuovo ospedale dellaMurgia.
Le opere si sono rese necessarie per le nuove disposizioni normative.
Approvata anche la perizia di variante al progetto esecutivo per i lavori di adeguamento a norma e rifunzionalizzazione del presidio ospedaliero di Bisceglie. La perizia nasce dalla
necessità di eseguire interventi architettonici impiantistici per il manifestarsi di situazioni impreviste e imprevedibili al momento della redazione del progetto originario.
Parere favorevole del Consiglio anche per la prima perizia di variante al piano di ammodernamento strutturale, tecnologico e organizzativo del progetto di completamento e soprelevazione della piastra esistente, installazione di tre impianti elevatori e acquisto di attrezzature elettromedicali presso il Presidio Ospedaliero Antonio Perrino di Brindisi, per un importo di 10 milioni di euro. Si tratta di una modifica di ubicazione di alcuni reparti e servizi in un apposito altro corpo di fabbrica adiacente e collegato alla torre più vicina. Inoltresono previste modifiche minori al programma costruttivo originale.
Approvazione poi per la seconda perizia di variante di €13.656.023,00, al progetto dei lavori di ricostruzione dei corpi A e B del monoblocco degli Ospedali Riuniti di Foggia.
La perizia è necessaria al fine di apportare modifiche di destinazioni d’uso di tre dei sette livelli del corpo A e due dei quattro livelli del nuovo corpo B.
Pronto Soccorso Foggia: Una storia collettiva di dolore e inefficienza -Tantissimi i commenti sul blog e su Facebook al reportage del Quotidiano sui disservizi dell’importante presidio cittadino Non avrei mai pensato che il mio racconto sulla disavventura occorsami al pronto soccorso degli Ospedali Riuniti di Foggia suscitasse tanta passione, e tanti commenti. È come aver scoperchiato il vaso di Pandora,come se fosse improvvisamente venuto alla luce qualcosa di cui tutti sapevano, di cui molti erano rimasti perfino vittima, ma senza che tutto questo fosse divenuto “notizia”.
Ha ragione Carmine de Leo, giornalista e saggista più propenso ad occuparsi del passato che non del presente, ma che però vede bene l’attualità quando afferma: ” cari amici, il problema è che non bisogna aspettare di finirci, al pronto soccorso, per parlarne.”
Ed anche un altro fine osservatore della realtà, quale Antonio G. del Vecchio osserva: “Il primo che commenta questa vicenda con un “cosa c’è di strano” venga colpito da anatema. È un vaudeville assurdo, che va in scena troppo spesso nei nostri ospedali.”
Già: il problema (un problema che riguarda, direttamente e in prima persona noi giornalisti) è anche quello di non riuscire più ad indignarsi, ad incazzarsi. La malasanità fa notizia soltanto se ci scappa il morto, o la denuncia, quando diventa cronaca nera, o giudiziaria. Ma passa sotto silenziola malasanità quotidiana, quella dei servizi che non funzionano e che scadono a standard africani (con tutto il rispetto per l’Africa), e di cui sono tutte vittime: non soltanto i pazienti, ma anche i medici, gli infermieri, le guardie giurate. Tutti in prima linea.
Oppure come cronisti facciamo l’errore di seguire le vicende che poi raccontiamo ai lettori con un eccessivo distacco, che ovviamente viene meno quando, come è successo a chi scrive, diventi “uno tra i tanti”, e con un dito tagliato che perde sangue devi aspettare ore in quell’inferno, finché non perdi la pazienza e vai a farti rattoppare a Lucera.
Il pendant della disabitudine ad incazzarsi è dato dalla rassegnazione, antico vizio di questa terra, e del Mezzogiorno. Dai commenti affiorano tante altre storie piccole e grandi, tante altre testimonianze che chissà perché non erano mai venute fuori, non erano mai state denunciate.
Tante da comporre un puzzle raccapricciante. Ecco quanto ha scritto Michele del Carmine,esponente sindacale ed ex assessore al comune di Foggia: ” Hai perfettamente ragione, Geppe, il nostro pronto soccorso non è un punto di eccellenza. Io per via di una ernia iatale, spesso sono corso lì, dove ho potuto notare molte incongruenze. Ma un mese fa mi è successa una una cosa assurda. Al pronto soccorso mi hanno invertito il tracciato fattomi al cuore con quello di un’altra persona. Mi hanno tenuto ricoverano in terapia intensiva per tre giorni, facendomi anche la coronografia. Ma per mia fortuna era solo un dolore intercostale, io mi sono preoccupato e spero abbiano almeno chiamato l’altra persona che aveva problemi al cuore.”
Ecco, invece, quanto racconta Antonia Totaro: “mi è capitata la stessa cosa, anch’io sono andata via, con l’unica differenza che la ferita a me era al naso e che sono stata medicata da mia figlia. La sola consolazione alla mia disavventura sono stati i complimenti fatti a mia figlia dal medico di famiglia il giorno dopo.”
Anchecolleghi giornalisti come Michele Campanaro hanno la loro disavventura da raccontare: “Perché circoscrivere l’argomento alla carenza di personale? aggiungerei alla questione anche la carenza professionale del personale. Qualche anno fa, per miei problemi seri di pressione mi recai al Pronto Soccorso, dove lo smistamento, in quella occasione, veniva gestito dalla guardia giurata di turno. Fui costretto dopo tre ore di attesa a notare come “lo smistamento” funzionasse assai poco, tanto che mi alterai, per avere la prestazione richiesta, con la conseguenza che la pressione divenne ancora più alta. Feci formale protesta, ma no ebbi alcun riscontro. Il Pronto Soccorso dovrebbe essere la punta di diamante di una struttura ospedaliera.”
In tutti gli interventi, il pronto soccorso evoca cattivi ricordi. Qualcosa che si tende addirittura a rimuovere, come nell’intervento, toccante e pieno di senso civile di Filomena Casoli, che scrive: “caro Geppe, è triste leggere il tuo puntuale raccontodi incubo vissuto al pronto soccorso di Foggia, anche perché di questi incubi ne ho ricordo anch’io per alcuni casi che hanno visto coinvolta la mia famiglia. Il fatto è che quando ci succede, e poi ne usciamo, come tutti gli incubi cerchiamo di rimuoverli dalla nostra memoria. Apprezzo invece la tua denuncia e credo che se tutti facessimo lo stesso qualcosa potrebbe cambiare. Certo la colpa non è del personale del pronto soccorso che purtroppo paga anche le conseguenze di un sistema sanitario che crede ancora che i pazienti sono tali perché “hanno pazienza” non perché patiscono.”
Ecco invece una testimonianza dall’interno, di una dottoressa che al pronto soccorso ci ha lavorato (anche se non a Foggia) vivendo un’esperienza così problematica da rinunciare al rinnovo del contratto. È Anny Sassanelli: “che tristezza, ancora mi da i brividi, leggere quel che accade in un pronto soccorso gestito male… ci ho lavorato per 2 anni, e ti assicuro che non è bello nemmeno dall’altra partedella barricata. Non è un lavorare sereno per noi medici, per gli infermieri, per gli assistenti sociosanitari, perché tu ti prepari, a casa, e decidi di andare come sempre a svolgere la tua missione (e voglia Dio che sia ancora tale, per tanti miei colleghi, invece di diventare un normale “lavoro”), ma quando esci di casa, appunto, per qualche attimo, la tua corteccia frontale non si aspetta di dover compiere una ” missione impossibile”. È terribile! ho mollato, persino io, che adoro la trincea, la lotta quotidiana, lo spaziare dall’ictus, al diabete, alle emorroidi, senza annoiarsi mai….ho mollato. perché il pronto soccorso ti ammazza, e non solo se sei un paziente, anche se sei un medico che lì ci lavora…
Come te, tante volte mi son chiesta dove sia il gap. Al primo posto ci metterei la cattiva gestione… il triage che non sempre è fatto da personale competente, la sala triage inesistente e spesso sovrapposta logisticamente alla sala d’attesa dovrebbero essere 2 ambientidistinti).
“Al secondo posto -prosegue la dottoressa Sassanelli - la carenza di personale medico, infermieristico, di ogni genere assistenziale, perché non puoi mantenere rapidità, lucidità, professionalità, garbo, cortesia e, persino, umanità, se sei costretto a lavorare come uno schiavo… non puoi azzeccare tutte le diagnosi se nello stesso ambulatorio devi vedere quello dissociato, quello ubriaco, quello con l’infarto, quello col dito che sanguina perché, proprio come mi è venuto qui di getto mentre scrivo, diventa.. “quello”: cessa di essere un povero cristo che ha bisogno di te, e diventa
il quinto verde che devi rapidissimamente mandare a casa. Lavori col fiato sul collo, col caldo che ti risucchia appena apri la porta, con le urla che percepisci, spesso, dietro quella maledetta porta… e santo Dio…. mi dicevo…volevo solo occuparmi di loro, nel miglior modo di cui son capace…che diavolo sta succedendo?”
La grande onestà intellettuale di Anny la conduce ad una sceltanobile, ma tutto sommato dolorosa: “ho rifiutato il rinnovo al pronto soccorso perché mi son accorta che facevo male il mio lavoro, o meglio, lo facevo al meglio, ma sotto il mio standard di qualità. Ho bisogno di chiacchierare qualche minuto col povero Cristo di turno, e non sentirmi al banco salumeria… Inoltre mi chiedo: perché si pagano fior fior di turni aggiuntivi ai titolari di pronto soccorso, invece di assumere alcune unità in più? ogni turno aggiuntivo è retribuito a 700 euro lordi e dunque basterebbe risparmiare 3 turni aggiuntivi per pagare un altro stipendio. Bah.
Al terzo posto, last, but not least, l’utenza: il 90% delle prestazioni di pronto soccorso non sono da pronto soccorso, questo dicono le statistiche. Il 90% sono codici bianchi, cioè non da pronto soccorso. Dove vanno, chiedevi, di venerdì notte? alla continuità assistenziale, cioè alla guardia medica, che è lì apposta ( …io suturavo pure, in guardia medica), oppure dal proprio medico curante il lunedìmattina…perché, ti assicuro, la gente va al pronto soccorso per la puntura di insetto avvenuta 3 giorni prima, o per la vulvovaginite perdurante da 7 giorni, o per il mal di pancia che va avanti da un mese, o per l’otite già sotto antibiotico, e così via dicendo. E se li facessimo pagare, tutti, tranne i gialli e i rossi?”
Pagare un ticket per farsi suturare un dito? Potrebbe essere un’idea: ma a patto di non dover aspettare tanto tempo, per ottenere l’assistenza, insomma di poter usufruire di un servizio decente. Anny Sassanelli risponde anche alle considerazioni di Campanaro circa il ruolo del “pronto soccorso” come punta di dimenate di un ospedale. La dottoressa è scettica, a riguardo: la punta di diamante? l’organico del pronto soccorso è fatto, nell’80% dei casi, da giovanissimi medici neolaureati, proprio perchè è un lavoro fortemente usurante. Ho fatto il mio primo turno in pronto soccorso esattamente un mese dopo l’abilitazione. Oggi, col senno di poi, mi do della matta, matant’è! quando dissi al mio tutor della scuola di specializzazione della proposta ricevuta, lui mi risposte, lapidario: bene! ottima trincea! bere o affogare, lì diventerai un buon medico! e in effetti studiai da matti, corsi di elettrocardiografia, di neurologia, di rianimazione avanzata… e mi trovai catapultata in un pronto soccorso in cui non esistevano nemmeno gli anestesisti, che erano solo reperibili al bisogno…Ci vorrebbe una università che funzioni meglio, studenti più coscienziosi, e meglio selezionati per attitudini specifiche, docenti universitari preparati e giunti alla loro carriera per meriti e non per parentele, una scuola di specializzazione dell’emergenza e della chirurgia di urgenza. Potremmo andare avanti all’infinito…ma senza giungere da nessuna parte! In realtà, secondo me, come in tutte le cose, basterebbe un po’ di buon senso da parte di chi ci governa, di chi compila le graduatorie, di chi seleziona il personale, di chi amministra i soldi pubblici, di noimedici, infermieri, e, diciamolo, di tutti i pazienti. Ma è una strada lunga.”
Ad Anny risponde Michele Rampino: “Anny ha descritto mirabilmente l’altra parte della barricata. Ma il problema centrale mi pare resti quello della carenza di personale al pronto soccorso. Perché non prevedere più persone?
In casi di urgenza come venerdi perché non si rende possibile richiamare i medici dei reparti che fanno il pisolino di notte a scendere in trincea? Dobbiamo premere affinché si lavori per migliorare l’efficienza altrimenti saremo sempre carne da macello. L’articolo di Geppe va in questo senso, diffondiamolo più che possiamo!”
Un’altra testimonianza dall’interno è quella di Salvatore Valerio.
“Ho letto molto attentamente l’articolo dello sfortunato Geppe Inserra e in verità non ho trovato grosse novità e quindi cose nuove di una certa rilevanza; parlo in quanto “addetto ai lavori”, svolgo da 28 anni l’attività di informazione medico scientifica, quel lavoro che consiste nelpresentare ai medici le novità e gli aggiornamenti in campo farmacologico, lavoro che ci mette a contatto con le non sempre esaltanti realtà del mondo sanitario specialmente quello ospedaliero.Mi esprimo così non per criticare l’operato professionale dei medici di cui in massima parte apprezzo molto il loro lato umano oltre quello professionale. Ma allora attualmente dove sta’ il problema?
Non è solo quello atavico dell’organizzazione (ricordo che solo qualche anno fa la guardia giurata operante al pronto soccorso dei Riuniti di Foggia era colui che si improvvisava infermiere (quando non addirittura medico) e che smistava i pazienti (quando ancora non era operativo il metodo del triage) chiedendo spesso in dialetto ” tu che tin”? Ed il paziente di rimando :”magghje rott’ na gamb”.
Vernacolo a parte posso garantirvi che la scena non era affatto comica o simpatica, ma esprimeva tutta la sua reale drammaticità.
La verità è che queste importanti figure professionali quali appuntosono i medici, sono spesso svuotate da ogni professionalità e prese sempre più da assilli burocratici , che sottraggono tempo da dedicare al paziente.Vogliamo poi parlare anche dei risparmi che ormai le Regioni, quasi tutte indebitate, (noi in Puglia abbiamo un esempio di indebitamento sulla sanità di alto livello) attuano e che costringono a ridurre non solo i posti letto di vari nosocomi, ma addirittura di gestire un pronto soccorso con un bacino di utenza potenziale di circa duecentomila persone con soli tre medici.
Potrei continuare dicendo che tutti questi “risparmi” o tagli vanno a discapito del cittadino che si sente spesso privato di un suo diritto, quello alla salute, sancito dalla stessa nostra Costituzione.
Quando poi apprendo che i dirigenti ASL che gestiscono gli Ospedali Riuniti di Foggia hanno, attraverso un atto deliberato dalla scorsa giunta regionale, che è poi contigua a quella attuale, si sono aumentati lo stipendio (già elevato) di diverse decine di migliaiadi euro l’anno , mi vengono tanti cattivi pensieri.”
Davide A. Leccese, presidente del Consorzo Universitario, nonché egli stesso giornalista, avanza una proposta secca e condivisibile: “Gira la pagina al Direttore Sanitario e chiedi una risposta.”
Lo faremo, e non soltanto questo, perché le reazioni al primo articolo stanno componendo una sorta di storia collettiva. Riunirò il tutto in un dossier, inviandolo a l’ufficio per le relazioni con il pubblico ed alle “competenti autorità”. D’accordo con l’idea di Leccese è anche un altro giornalista, Nico Baratta: “Sono in perfetta sintonia con quello che ti ha
consigliato Davide Leccese, anche se a volte ti verrebbe voglia di… Il Pronto (lunghissimo) Soccorso di Foggia è da sempre un mistero fra burocrazia e intervento. Tempi molto lunghi e carte su carte.
Per fortuna che bambini e casi urgenti hanno la precedenza. Anzi, bambini con patologie particolari… altrimenti…”
Altrimenti, come ho potuto personalmentetestimoniare nell’infausta notte di venerdì scorso, i bambini “codici verdi” vengono fatti aspettare come tutti gli altri, fa niente se piangono e si disperano, oppure se basterebbe esaminarli soltanto superficialmente, visto che spesso il pronto soccorso ne dispone poi il trasferimento o il ricovero nel reparto di pediatria.
Baratta prosegue raccontando un caso di cui è stato diretto protagonista: “Tre anni fa portai le telecamere di Teleradioerre per denunciare un disservizio, poi ripristinato (come si poteva ben capire dopo l’effetto mediatico). Nell’occasione ebbi le scuse dei dirigenti dei piani superiori, ma ciò non toglie che il disservizio c’era e non era conosciuto dai dirigenti, solo da chi era in zona. Pazzesco!”ilquotidianofoggia La Malasanità:Ospedale "Miulli",truffa a Regione Puglia
Due amministratori della ’Colonia Hanseniana’ opera pia dell’ospedale regionale "Miulli" di Gioia del Colle, nel Barese, sono stati arrestati dalla Guardia diFinanza con l’accusa di truffa aggravata e continuata perpetrata in danno della Regione Puglia. In manette anche don Mimmo Laddaga, il reggente dell’ente ecclesiastico, indagato anche nel procedimento sulla transazione da 45 milioni di euro con la Regione che coinvolge anche il governatore Nichi Vendola.
L’ordinanza cautelare ai domiciliari è stata eseguita dai militari del Nucleo di Polizia Tributaria ed è stata emessa nell’ambito delle indagini sulla gestione struttura sanitaria ed in particolare sulle modalità con cui gli amministratori hanno ottenuto finanziamenti dalla Regione Puglia. Per gli stessi fatti risultano indagate, a vario titolo, altre 8 persone. Secondo quanto si è appreso, le somme indebitamente conseguite e sequestrate ammontano complessivamente a oltre 2 milionidi euro.
Eccolo qui l’ ultimo lebbrosario. Nei boschi tra Bari e Taranto, a Gioia del Colle, la Colonia Hanseniana Opera Pia Miulli è nascosta da un verde che non ti aspetteresti in questo angolo diPuglia. E’ un’ eredità del passato, che continua a stare in piedi nonostante la malattia ormai sia quasi estinta. Il Miulli, però, è un lebbrosario senza lebbrosi, una struttura elefantiaca che ha perso la sua funzione. Gli oltre 300 posti letto sono praticamente tutti vuoti e i 60 dipendenti sono costretti a vegetare.
Una truffa da 28 milioni di euro di finanziamenti regionali indebitamente percepiti, per spese gonfiate sull’acquisto delle attrezzature, i lavori di manutenzione, i pasti dei pazienti. Tutto per un lebbrosario fantasma che alla Regione è costato 6 milioni di euro all’anno.
Due amministratori della ’Colonia Hanseniana’ opera pia dell’ospedale regionale "Miulli" di Gioia del Colle, nel Barese, sono stati arrestati dalla Guardia di Finanza con l’accusa di truffaaggravata e continuata perpetrata in danno della Regione Puglia. In manette don Mimmo Laddaga, il reggente dell’ente ecclesiastico Miulli, indagato anche nel procedimento sulla transazione da 45 milioni dieuro con la Regione che coinvolge anche il governatore Nichi Vendola; e Saverio Vavalle, dirigente della struttura. L’ordinanza cautelare ai domiciliari è stata eseguita dai militari del Nucleo di Polizia Tributaria ed è stata emessa nell’ambito delle indagini sulla gestione struttura sanitaria ed in particolare sulle modalità con cui gli amministratori hanno ottenuto finanziamenti dalla Regione Puglia. Per gli stessi fatti risultano indagate, a vario titolo, altre 8 persone. Nessun dirigente della Regione è coinvolto, si tratta soprattutto di imprenditori e altri dipendenti del Lebbrosario.
Dalle indagini condotte dai Finanzieri è emerso, in particolare, che nei bilanci della Colonia sono state inserite voci di costo insussistenti al fine di rappresentare contabilmentel’utilizzazione totale (anche in eccedenza) dei fondi assegnati dalla Regione per il finanziamento della spesa sostenuta per la gestione della struttura pari ad euro 6 milioni fino al 2009, la cui entità venivastabilita nei Documenti di Indirizzo Economico Funzionale annualmente approvati dalla Giunta Regionale, al fine di ottenere il rimborso di spese superiori a quelle realmente sostenute. Tra le spese di cui è stato chiesto il rimborso figura anche l’acquisto di uno strumento chirurgico il cui costo è risultato essere cento volte superiore al valore reale, ovvero l’acquisto di derrate alimentari in quantità esorbitanti il reale fabbisogno degli utenti e qualitativamente incompatibili con le esigenze nutrizionali dei fruitori del servizio.
Agli indagati - Domenico Buttiglione, Donato Gatti, Vito Giordani, Nicola Martellotta, Giovanni Pietroforte, Saverio Antonio Resta, Francesco e Giovanni Romano - è stato inoltre contestato di aver ottenuto il rimborso di fatture perl’esecuzione di lavori edilizi di manutenzione straordinaria della struttura sanitaria senza la preventiva autorizzazione della Regione Puglia, proprietaria dell’immobile, certificando la regolare esecuzione deilavori nonostante gli stessi fossero qualitativamente e quantitativamente non corrispondenti alle offerte-preventivo presentate dalla ditta esecutrice di Acquaviva delle Fonti.
La finanza ha sequestrato 25 immobili e 11 terreni nelle province di Bari e Taranto riconducibili agli indagati e all’Ente ecclesiastico, per un valore complessivo di € 2.070.407,60. Ma ha calcolato che la truffa e l’illecita percezione di finanziamenti si aggirano sugli oltre 28 milioni di euro.
Una storia travagliata, quella del Lebbrosario, per anni l’unica colonia hanseniana rimasta in Italia. Fino all’anno scorso, quando la giunta regionale ha deciso di disfarsene, dopo mesi di polemiche sui costi e un giallo che ha portato ad aprire un’inchiesta giudiziaria e persino ad arrestare un exmedico della struttura, che era stato licenziato dalla direzione. I pochissimi pazienti ospitati si sarebbero potuti curare a casa o in altre strutture, ma la gestione ’Miulli’ ha sbancato le casse della RegionePuglia. Gli oltre 300 posti letto sono stati per anni praticamente tutti vuoti, nonostante la struttura impiegasse 60 dipendenti. I pazienti pochissimi, una cinquantina sulla carta, ma quelli effettivamente ricoverati erano 10-15, a seconda dei periodi.
Oltre allo scandalo dei costi, anche il mistero dei neonati dichiarati morti alla nascita nella struttura per essere poi dati in adozione. I fatti furono denunciati in un dossier a firma del 50enne Roberto Giannico, ex dermatologo del lebbrosario. Fu lui l’uomo arrestato il 19 novembre 2010 per falso e tentata estorsione e indagato per aver progettato di uccidere il suo ex datore di lavoro, lo stesso don Mimmo Laddaga, dopo che lo aveva licenziato. Le denunce sulle adozioni illegali non hanno trovato alcun riscontro nelleindagini e la procura l’anno scorso ha chiesto l’archiviazione. Regione condannata a pagare 15 milioni di euro all’ospedale “Miulli” di Acquaviva delle Fonti/Il TESTOINTEGRALE della ordinanza dal TAR Bari – Sezione III
N. 00593/2011 REG.PROV.CAU.
N. 01033/2010 REG.RIC.
REPUBBLICA ITALIANA
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia
(Sezione Terza)
ha pronunciato la presente
ORDINANZA
sul ricorso numero di registro generale 1033 del 2010, integrato da motivi aggiunti, proposto da:
Ente Ecclesiastico Ospedale "F.Miulli", rappresentato e difeso dagli avv. Paolo Nitti, Anna Chiara Vimborsati, con domicilio eletto presso Paolo Nitti in Bari, via Marchese di Montrone, 47;
contro
Regione Puglia in persona del Presidente pro tempore, rappresentata e difesa dagli avv. Sabina Ornella Di Lecce, Maria Grimaldi, con domicilio eletto presso Sabina Ornella Di Lecce in Bari, via Dalmazia n.70;
per l’annullamento
previa idonea misura cautelare
del rifiutoprestato dalla Regione Puglia, della spettanza delle somme di seguito specificate a titolo di dovuto corrispettivo per prestazioni erogate in favore delS.S.R. a partire dall’1/1/2002;
e per la condanna previo acclaramento, occorrendo, della inerzia colpevole della Regione Puglia, al pagamento:
a)- delle predette somme, incrementate di rivalutazione interessi ed ulteriori accessori come di seguito precisato, a titolo principale ed occorrendo a titolo risarcitorio;
b)- nonché per la condanna al pagamento del danno ulteriore subito a seguito dell’inerzia e dell’inadempimento della Regione Puglia per i maggiori oneri bancari e finanziari sopportati al fine di assicurare il servizio nell’interesse del S.S.N
nonché per il risarcimento del danno di immagine che l’Ente Ecclesiastico subisce a causa della diminuita affidabilità contestata dal sistema creditizio, nonché a causa dei forzosi ritardi nel pagamento dei fornitori e nella correntezza dei pagamenti stipendiali al personalemedico e al personale di comparto;
c)- nonchè in subordine ed occorrendo per la condanna al pagamento dei medesimi importi a titolo di indebitoarricchimento ai sensi dell’art.21 comma VIII L.6.12.1971 n1034 introdotto dalla L.21.7.2000 n.205.
Quanto ai motivi aggiunti
- della delib. G.R. 1560 del 5 luglio 2010 avente ad oggetto annullamento delib G.R 320/09 “definizione transattiva cont 865/08 - ospedale F.Miulli contro Regione Puglia”
Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Visto l’atto di costituzione in giudizio della Regione Puglia;
Vista la domanda di sospensione dell’esecuzione del provvedimento impugnato, presentata in via incidentale dalla parte ricorrente, nonché l’istanza di provvedimenti di attuazione cautelare ai sensi dell’art 59 c.p.a. con richiesta di provvedimenti cautelari consequenziali e ulteriori;
Visto l’art. 55 c. p. a.;
Visti tutti gli atti della causa;
Ritenuta la propria giurisdizione e competenza;
Relatorenella camera di consiglio del giorno 29 giugno 2011 il dott. Paolo Amovilli e uditi per le parti i difensori Paolo Nitti, Anna Chiara Vimborsati, SabinaOrnella Di Lecce e Maria Grimaldi;
Il Collegio, considerato che da un sommario esame e alla luce degli stessi precedenti pronunciamenti in sede cautelare anche del giudice di appello (Consiglio di Stato sez V ord. n.5319 del 24.11.2010) emergono profili idonei all’accoglimento parziale dell’istanza cautelare, atteso:
- che il quadro normativo di riferimento (ex multis art 17 c.10 l.r. 1/2005, art.14 c. quarto e quinto l.r. 26/2006) equipara l’ente odierno ricorrente a struttura equiparata “consustanziale al SSN” (vedi ord. n.741/2010 confermata in appello dal Consiglio di Stato);
- che risulta fondata l’istanza di condanna al pagamento immediato della somma di 15.000.000,00 euro, essendo allo stato ampiamente decorso, tra l’altro, lo stesso termine del 30 aprile 2011 di cui all’accordo transattivo sottoscritto dalleparti;
- che quanto all’istanza di condanna all’ulteriore somma pari a 45.000.000,00 euro a titolo di provvisionale, ritiene il Collegio equo respingerla, inconsiderazione dell’oramai prossima definizione del giudizio di merito, già fissato per l’udienza pubblica del 20 ottobre 2011 (giusta ord. n.263/2011 di questa Sezione);
- che sussiste altresì il requisito del periculum in mora ai sensi dell’art 55 c. 1 c.p.a. per la concessione dell’invocata tutela cautelare, in relazione al comprovato grave dissesto finanziario in cui grava l’ente ricorrente;
- che al pagamento della somma suddetta la Regione deve provvedere immediatamente e comunque entro e non oltre il termine di 15 giorni dalla comunicazione e/o notificazione della presente ordinanza, nominandosi per l’ipotesi di eventuale inottemperanza, un commissario ad acta nella persona del Direttore Generale del Ministero della Sanità o suo delegato, il quale dovrà a sua volta provvedere nel termine di 30 giorni;
- che laeventuale mancata copertura della spesa nel bilancio regionale legittima il commissario ad acta a porre in essere ogni attività volta a reperire le risorsefinanziarie necessarie per l’ottemperanza della presente ordinanza cautelare;
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia (Sezione Terza) accoglie in parte la suindicata istanza cautelare e per l’effetto
a) ordina all’Assessorato regionale alla Sanità il pagamento entro e non oltre il termine di 15 giorni della somma pari a 15.000.000,00 euro a carico del bilancio regionale in favore dell’ente ricorrente, come da motivazione.
b) nomina per l’ipotesi di inottemperanza un commissario ad acta nella persona del Direttore Generale del Ministero della Sanità o suo delegato, il quale dovrà provvedere nei modi e nei termini di cui motivazione.
c) conferma la discussione nel merito all’udienza pubblica del 20 ottobre 2011.
Condanna la Regione Puglia al pagamento delle spese della presente fase cautelare infavore del ricorrente, quantificate in complessivi 2.000 euro.
La presente ordinanza sarà eseguita dall’Amministrazione ed è depositata presso la segreteriadel tribunale che provvederà a darne comunicazione alle parti.
Così deciso in Bari nella camera di consiglio del giorno 29 giugno 2011 con l’intervento dei magistrati:
Paolo Amovilli, Presidente FF, Estensore
Francesca Petrucciani, Referendario
Rosalba Giansante, Referendario
IL PRESIDENTE, ESTENSORE
DEPOSITATA IN SEGRETERIA
Il 29/06/2011
IL SEGRETARIO
(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)
Malasanità, inchiesta parlamentare su cinque morti a Foggia e a Pavia - La Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori sanitari e i disavanzi sanitari regionali, presieduta da Leoluca Orlando, ha aperto un’indagine in merito alle morti di due neonati avvenute negli ultimi sette giorni al reparto di Terapia intensiva neonatale degli Ospedali riuniti di Foggia per sospetta setticemia.
La Commissione, si rende noto in un comunicato, ha chiesto una relazione all’Assessore alla sanità pugliese «per chiedere circa lo svolgimento dei fatti ed accertareeventuali responsabilità». Un’analoga indagine è stata aperta dalla Commissione nel caso delle due gemelline e della loro madre morte in circostanze ancora da chiarire all’ospedale San Matteo di Pavia il 3 gennaio scorso. Tutti i casi saranno sottoposti all’attenzione dell’Ufficio di Presidenza della Commissione, che si terrà il prossimo 13 gennaio.(...)
Troppi errori medici veri e presunti a rimetterci è la Sanità italiana - E’ come se alle spalle di un chirurgo in sala operatoria ci fosse un avvocato pronto a intervenire in caso di errore. Qualcuno potrebbe giudicarla un’immagine forte ma non lo è se a parlare sono i numeri. Ogni anno, infatti, partono dai tavoli dei legali 34.000 denunce contro i medici dopo un ricovero in ospedale o un intervento. E i contenziosi sono cresciuti rapidamente tant’è che le richieste di risarcimento sono lievitate del 250 per cento in 15 anni. Sempre più spesso i pazienti, vittime di presunti casi di malpractice, scendono incampo per far valere i loro diritti, anche se alla fine poche, anzi pochissime, sono le condanne per responsabilità in sede penale. Ma il tutto pesa sulle casse del Sistema sanitario nazionale e su quelle delle strutture private diversi milioni l’anno. Secondo l’Aiba, l’Associazione italiana dei broker di assicurazioni e riassicurazioni, il costo dei risarcimenti per malasanità oscilla tra 850 e 1400 milioni di
euro. Una vera emergenza, tanto da essere uno dei nodi del decretone sanità che dovrebbe contenere nuove regole sulla responsabilità professionale dei camici bianchi. Decretone che è ancora al palo però.
Intanto i contenziosi lievitano del 30 per cento l’anno, ma i più vengono però archiviati. Secondo un’indagine della Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori in campo sanitario, è difficile che un professionista debba affrontare una condanna penale: il 98,8% dei procedimenti per casi di lesione colposa e il 99,1% di quelli per omicidio colposo si concludono conl’archiviazione, mentre su 357 procedimenti le condanne sono state solo due. "Si arriva all’archiviazione o perché la notizia di reato è infondata, quando, ad esempio, la perizia tecnica rivela che il medico ha agito in modo corretto, oppure quando la persona offesa viene risarcita prima della conclusione delle indagini preliminari - spiega Giuseppe Losappio, avvocato, professore di Diritto penale all’Università di Bari e consulente della Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori sanitari - . In questi casi è quasi sempre perché il professionista decide di pagare subito. Le assicurazioni intervengono raramente prima di una sentenza di condanna in primo grado".
Resta comunque difficile per la vittima di un presunto errore sanitario dimostrare di avere ragione. Anche perché "Il cittadino che vuole giustizia in sede penale deve dimostrare ’al di la di ogni ragionevole dubbio’ la colpa del medico. In sede civile, l’onere di dimostrare che l’evento dannoso è dipeso da fattorinon prevedibili grava sul medico - spiega l’avvocato Francesco Lauri dell’Osservatorio di Sanità - . Questo si traduce in molte assoluzioni nelle cause penali, dove la responsabilità è personale. Mentre in sede civile le condanne arrivano al 60%: ma in questa sede il cittadino può citare in giudizio la sola struttura sanitaria".
In sede civile le richieste di risarcimento sono in crescita, non per un’impennata di imperizia da parte dei camici bianchi, ma per una maggiore sensibilizzazione sul tema. Secondo l’Ufficio del massimario della Suprema Corte, i fascicoli relativi a malpractice arrivati sul tavolo della Cassazione sono aumentati del 200% negli ultimi dieci anni. Si fa causa più facilmente, ma alla fine si aspetta anni per ottenere giustizia. "La conflittualità in ambito sanitario è cresciuta molto in questi anni - spiega Francesca Moccia, responsabile del Tribunale per i diritti del malato-Cittadinanzattiva -, ma noi scoraggiamo le cause inutili, che fanno perderetempo e denaro, con un sistema di giustizia lento come il nostro. Puntiamo invece a sostenere i cittadini nelle azioni di autotutela e mettendo in mora le strutture sanitarie inadempienti oppure segnaliamo le violazioni dei diritti dei malati come, ad esempio, nel caso di infezioni contratte in ospedale".
E i fronti su la questione giustizia si dividono. I tempi lunghi dei processi sono uno smacco secondo le famiglie e pazienti che accusano la lobby dei medici di essere troppo forte e perdono fiducia nella giustizia. Dall’altra parte i camici bianchi lamentano di essere ostaggio di "avvocati senza scrupoli" e polizze assicurative costose. Un fenomeno che metterebbe a rischio non solo il medico, ma anche la salute del malato. Tanto otto chirurghi su 10 ammettono infatti di evitare interventi, andando oltre la normale prudenza, per paura di una causa, secondo un indagine dell’Ordine dei medici di Roma e dell’Università Federico II di Napoli. Un problema che cerca di arginare l’accordodi qualche giorno fa fra sindacati e governo che punta a fissare i limiti del risk managment, ovvero la gestione del rischio. Secondo Medmal Claims Italia nel giro di un anno, c’è stato un aumento dell’8% del tasso di rischio clinico ogni 100 medici, mentre il costo assicurativo medio per medico è salito del 23,86% per un totale di 4.569 euro a professionista: quasi mille euro in più in soli 12 mesi. In Ostetricia, dove il posto letto in termini di Rc vale la cifra record di 6.739 euro, la copertura assicurativa per ogni singolo nato ha pesato 196,30 euro sulle casse della struttura (31,36% in più).
E per chi lavora in Ostetricia e Ginecologia, Ortopedia, Chirurgia, diventa sempre più difficile assicurarsi. "Si sta spostando la colpa sull’operato dei colleghi, dimenticando quali sono i veri problemi della Sanità: i posti letto diminuiti, le risorse scarse e mal distribuite, i pronto soccorso pieni di chirurghi sottopagati - dice Marco d’Imporzano, presidente del Società scientificaortopedia e presidente del collegio italiano chirurghi (Siot) - . La commissione Affari sociali sta lavorando a una legge e sarà obbligatorio avere una polizza. Ma il problema è che l’assicurazione deve essere calmierata. Il governo dovrebbe imporre delle tariffe all’Ania. Non è possibile pagare 7.000 euro l’anno o molto di più. Come può un giovane assistente guadagnare 2.000 euro al mese e pagarne 5.000 l’anno di assicurazione?".
Intanto diminuisce il numero di professionisti in alcuni settori della sanità. Ed esistono interventi ad alto rischio dove diventa sempre più difficile trovare un medico pronto a metterci le mani. Su questo punto l’accordo sindacati-governo raccoglie una serie di proposte e la richiesta di specifiche norme in materia, per ridefinire la responsabilità professionale dei medici e dei sanitari. Fra i punti sul tavolo c’è anche l’introduzione di una norma che preveda la responsabilità del legale rappresentante dell’ente per le aziende che non rispettano lenorme contrattuali sulla copertura assicurativa e sul patrocinio legale e la predisposizione di un contratto unico di assicurazione, valido su tutto il territorio nazionale.
Ogni anno il costo dei risarcimenti per malasanità oscilla tra 850 a 1400 milioni di euro. La conseguente crescita esponenziale delle cause legali porta a un incremento dei risarcimenti che "pesano" una media di 25-40 mila euro ciascuno. I premi assicurativi, a carico dei professionisti e delle strutture sanitarie, diventano insostenibili, ma contemporaneamente si assiste a un abbandono, da parte delle compagnie assicurative che considerano non redditizio il settore. Fin qui i problemi dei medici e delle assicurazioni, ma resta comunque quello delle tante famiglie vittime di presunta malpractice. Ad aiutarle c’è da tempo il Tribunale del malato e numerose associazioni che difendono i diritti dei pazienti. "Il problema non è che gli errori medici non vengono accertati e quindi risarciti nel caso di condannadel medico o della struttura di appartenenza - conclude Losappio - . Il fatto è che i giudizi, obiettivamente complessi, sono molto lunghi, soprattutto, nelle ipotesi frequenti in cui gli imputati sono numerosi, come nei casi di colpa di un’intera équipe".C’è chi non entra neppure in sala operatoria se capisce che l’operazione può creargli problemi legali. Chi chiede al paziente esami non necessari per paura di sbagliare o come ombrello sotto il quale ripararsi in caso di denuncia. È l’altra faccia della malpractice e in gergo si chiama "medicina difensiva", un modo per non finire davanti a un giudice. E così analisi diagnostiche e prescrizioni in abbondanza finiscono per alleggererire le tasche del Servizio sanitario nazionale e non poco. Secondo alcune stime addirittura di 10 miliardi l’anno.
Intanto per medici e strutture sanitarie, sempre più coinvolti nei casi di presunta malpractice, diventa ogni giorno più difficile assicurarsi. Soprattutto per chi lavora in Ostetricia eGinecologia, Ortopedia e Chirurgia.
Ma il "primato" va a Ortopedia: circa il 13% di tutte le cause di responsabilità professionale coinvolge, infatti, questo settore. E una polizza costa in media dai 9 ai 13mila euro all’anno, ma non tutte le compagnie assicuratrici stipulano contratti con i chirurghi ortopedici.
“Quello che è grave è la quasi impossibilità di assicurare le strutture e i premi molto elevati hanno spinto numerosi direttori generali all’autotutela - fa notare Domenico Carnì, presidente della costola laziale dell’Associazione nazionale primari ospedalieri Ascoti-Filas Meidici -. Il professionista che lavora in una struttura pubblica è assicurato dall’ente, anche se provvede ad avere un’assicurazione personale per proteggersi dall’azione di rivalsa da parte della struttura quando si verifica una responsabilità per colpa grave. In un recente sondaggio della Società Italiana di chirurgia su 307 chirurghi il 78% ha ammesso di avere fatto ricorso alla medicina difensivaper paura di essere denunciato”.
Il fenomeno non è solo italiano e dati preoccupanti arrivano anche dall’estero. Negli Stati Uniti da una ricerca del Departiment of Health Policy and Management della Harvard Medical School è emerso che su 824 Chirurghi il 93% dice di ricorrere alla medicina difensiva. Una pratica che in Italia porta all’iper-prescrizione di farmaci, visite e analisi, e il tutto fa lievitare i conti del Ssn a 10 miliardi di euro l’anno.
Per tutelare gli interessi professionali, morali e giuridici dei camici bianchi italiani è nato un tribunale ad hoc (il tribunale dei diritti e dei doveri del medico). Fra gli obiettivi dell’iniziativa, appena presentata dal ministero della Salute, c’è anche quello di aprire un dialogo con gli utenti.
I camici bianchi evitano interventi difficili e preferiscono non puntare a settori di specializzazione dove le cause sono più diffuse. Così con il tempo diminuisce il numero di professionisti in alcuni settori. “Ci sonointerventi ad alto rischio che nessuno vuole più fare come, ad esempio, le fratture gravi del bacino. Sarebbe necessario scegliere in questi casi un’assicurazione ‘sociale’, appoggiata dallo Stato”, dice Marco d’Imporzano, presidente del Società scientifica ortopedia e del Collegio italiano chirurghi (Siot) - . Si va verso una caduta delle iscrizioni delle specialità di chirurgia”. Su questo punto l’accordo sindacati-governo raccoglie una serie di proposte e la richiesta di specifiche norme in materia, per ridefinire la responsabilità professionale dei medici e dei sanitari. Fra i punti sul tavolo c’è anche l’introduzione di una norma che preveda la responsabilità del legale rappresentante dell’ente per le aziende che non rispettano le norme contrattuali sulla copertura assicurativa e sul patrocinio legale e la predisposizione di un contratto unico di assicurazione, valido su tutto il territorio nazionale”.
Le richieste di risarcimento nei confronti dei medici e dellestrutture sanitarie sono iiniziate a crescere nel ’94. “Quella delle cause sanitarie è una epidemia che ha cominciato a decollare parecchi anni fa ma è dal 2006 che c’è stata la vera impennata, quando tre le pieghe delle “lenzuolate” di Bersani sulle liberalizzazioni è sbucata l’assunzione del rischio di causa da parte degli avvocati - racconta Giovanni Monchiero, presidente della Federazione di Asl e ospedali (Fiaso). - Che tradotto significa poter avviare un contenzioso senza anticipare le spese legali, salvo saldare a eventuale risarcimento avvenuto”.
Un fenomeno che, secondo Fiaso, ha portato a un aumento del 30% dei contenziosi. “E’ stata “un’americanata”, Anche se probabilmente l’intenzione era quella di avvantaggiare i clienti degli studi legali. Ma allora perché non introdurre l’obbligo di preventivo degli avvocati, che era stato introdotto in prima battuta con l’ultimo decreto sulle liberalizzazioni ma poi subito ritirato? Così invece si è generata una corsa alla causasanitaria”, aggiunge Monchiero.
Fiaso invita il governo a ripensare “la normativa sull’assunzione del rischio di causa” per eliminare “le cause pretestuose”. E ricorda che le Aziende sanitarie stanno “istituendo strutture operative dedicate al risk management, (l’assunzione del rischio ndr) dove si studiano le situazioni di criticità per trovare delle soluzioni condivise da tutti gli operatori sanitari”. E ricorda che la responsabilità per questa impennata di litigiosità non è “degli assistiti ma, di chi ci specula sopra. E facendolo ingenera anche quel fenomeno della medicina difensiva, che spinge sempre più medici a prescrivere quel che non serve pur di evitare i cause”. A. R. Cillis e V. Pini-repubblica
Subisce operazione di routine e muore: medico indagato a Foggia - Un uomo di 46 anni si sottopone ad un intervento di routine e muore due giorni dopo: accade agli Ospedali Riuniti di Foggia, il medico è iscritto al registro degli indagati. Lavittima, Saverio Corvino, 46enne, si era sottoposto ad un intervento chirurgico per una diverticolite. Si tratta di un’operazione di routine simile ad un day hospital, per cui nulla lasciava presagire il peggio. L’uomo subì l’intervento il 15 dicembre scorso, per morire due giorni dopo, il 17 dicembre: in preda a un malore, fu ricoverato, ma ogni tentativo di salvarlo risultò vano. La magistratura ha iscritto il medico che ha eseguito l’intervento chirurgico al registro degli indagati, potrebbe trattarsi di un caso di malasanità. Dagli Ospedali Riuniti, però, nessun allarme: sono convinti che l’operazione non abbia collegamenti con il decesso del paziente.
I magistrati precisano che si tratti di un atto dovuto per tutelarle le parti in causa, ma dall’ospedale non arriva alcuna preoccupazione. L’avvocato del medico che ha eseguito l’intervento, Michele Curtotti, spiega: “Siamo sereni e tranquilli perché siamo fiduciosi che l’accertamento endoscopico effettuato dal mio assistitonon abbia nulla a che fare con la morte del paziente”. Dopo il decesso dell’uomo, i familiari avevano denunciato il caso alla magistratura, che ritenne opportuno aprire l’inchiesta, avvalendosi di tutti i documenti e della cartella clinica relativa all’intervento subìto. Potrebbe trattarsi di malasanità: un recente report traccia un grafico tragico a tal riguardo, soprattutto per il sud Italia.
Malasanità, La Corte dei Conti denuncia dilagante sistema affaristico - La Corte dei conti ha bisogno di “un disegno normativo organico e coerente e non affidato a interventi occasionali, determinati da particolari contingenze”. A chiederlo, in linea con quanto già sollecitato in tema di giustizia dal Capo dello Stato Giorgio Napolitano, è il procuratore generale della magistratura Contabile Mario Ristuccia. Le norme occasionali, invece, “pur mirando a un’azione amministrativa tempestiva” – osserva Ristuccia – non danno il “giusto rilievo ai profili essenziali dellacorrettezza dell’uso delle risorse pubbliche, in tal modo creando il rischio oggettivo di non trascurabili zone d’ombra nel sistema stesso di garanzia della finanza pubblica che fa capo” alla Corte dei Conti. Il pg, dunque, auspica “un disegno riformatore di largo respiro che “ridefinisca, nell’ottica della funzione di garanzia del denaro pubblico, i poteri e le modalità operative” di pm e di giudici contabili, e che riveda “i rapporti tra esercizio della funzione giurisdizionale e esercizio della funzione di controllo” della Corte.
Nella sanità si evidenziano ”comportamenti illeciti nell’aggiudicazione ed esecuzione dei contratti di appalto’‘. Inoltre sono emersi ”gravi errori professionali connessi allo svolgimento dell’attività medica”. E’ quanto evidenzia Lazzaro. La magistratura contabile, spiega il presidente, si è dovuta occupare più volte di apparati che opereano nel settore e di danni legati alle prestazioni mediche. Nel primo caso, afferma Lazzaro, ”le lesionipatrimonniali più ricorrenti risalgono a comportamenti illeciti nell’aggiudicazione ed esecuzione di contratti di appalto per la gestione, l’esecuzione dei lavori e la fornitura di servizi relativi a reparti di aziende ospedaliere o a palesi incongruità del prezzo di acquisto di beni e servizi”. Nel secondo caso, prosegue il presidente, ”emergono gravi errori professionali commessi nello svolgimento dell’arte medica e nelle prestazioni sanitarie erogate presso i nosocomi pubblici, oppure in trasgressioni di varia natura, anche fiscale e le incompatibilità di medici che prestano servizio pubblico a tempo pieno”.
La Corte dei Conti si scaglia contro la malasanità, che include spese inutili, test antitumorali inutili e interventi chirurgici non necessari. Tante le “fattispecie di danno per l’Erario comuni ad enti ed amministrazioni, quali spese inutili, irregolari acquisti di beni e servizi, illegittimi inquadramenti di personale e conferimenti di incarichi e consulenze, si segnalanofenomeni particolari di malagestione quali inefficienti ma costosi programmi di screening antitumorale, di assistenza odontoiatrica rivelatasi inesistente, e’ il caso delle cosiddette ‘dentiere gratuite’, di eccessive prescrizioni di farmaci ovvero di falsita’ delle stesse o di loro sostanziale inutilita’ di sconcertanti interventi chirurgici non necessari“, dice Ristuccia.Michelangelo Benvenuto Cibo in ospedale:"Malati truffati" mangiare schifezze...non si può??
Nonostante le linee guida del ministero della salute per il cibo in ospedale, secondo uno studio dell’Osservatorio nazionale sulla salute nelle Regioni, nei centri ospedalieri la dieta viene trascurata, e addirittura un paziente su due sarebbe malnutrito. Solo il 10 per centro delle strutture ha servizi mensa adeguati e il 40% dei pasti finisce nel cestino perché poco gustosi, freddi o portati in orari inadeguati
La ristorazioneospedaliera è "parte integrante della terapia clinica perchè il cibo rappresenta strumento per il trattamento della malnutrizione, problema fino a oggi sottovalutato. Una corretta alimentazione durante il ricovero, particolarmente degli anziani e dei lungodegenti, diventa parte integrante del percorso di cura. La malnutrizione comporta una maggiore vulnerabilità alle malattia e ricoveri ripetuti". Su questo principio di basano le linee guida del ministero della Salute.
Eppure negli ospedali italiani l’attenzione alladieta dei pazienti è ancora scarsa. E così la metà dei ricoverati rischia la malnutrizione, soprattutto quelli più fragili e anziani. Nel nostro Paese, infatti, appena il 10% delle strutture ospedaliere, concentrate in particolare al Nord, può contare su un servizio di nutrizione clinica. E mentre nei casi di eccellenza i malati possono usufruire di diete personalizzate, per la maggioranza dei ricoverati le pietanze sono più standardizzate e non sempre servite con ledovute accortezze. Con il risultato che i cibi vengono ’bocciati’ in un caso su tre, secondo uno studio dell’Osservatorio nazionale sulla salute nelle Regioni.
Altri dati indicano, inoltre, che il 40% dei pasti finisce nel cestino perché poco gustosi, freddi o portati in orari inadeguati.
Nel 2010 la Conferenza Stato-Regioni ha approvato le linee di indirizzo nazionale per la ristorazione ospedaliera e assistenziale, messe a punto dal ministero della Salute, con l’obiettivo di migliorare la gestione la prevenzione ela cura della malnutrizione e per migliorare il rapporto con il cibo dei pazienti ricoverati. Ma ancora i passi avanti, complice anche la crisi economica, sono lenti.
"Bisognerebbe migliorare, nel nostro Paese, la cultura dell’alimentazione in ospedali, se ne ricaverebbero vantaggi per la salute dei pazienti e per le casse dello Stato, perché in molti cas una dieta adeguata può ridurre le giornate e i costi di ricovero", ha spiegato Riccardo Caccialanza,responsabile del servizio di dietetica dell’ospedale San Matteo di Pavia e segretario nazionale della Società italiana di nutrizione artificiale e metabolismo (Sinpe), autore di uno studio che ha valutato oltre 1.200 pazienti dall’ingresso in ospedale alle dimissioni, confermando i dati di letteratura:dal 30 al 50% dei pazienti ricoverati ha già, all’accettazione, un rischio di malnutrizione. Un problema legato "sicuramente alle patologie- aggiunge l’esperto - ma anche alla scarsa attenzione all’alimentazione nell’assistenzaterritoriale e a casa. I pazienti anziani, che vivono con la pensione minima, fanno fatica ad alimentarsi bene".
Arrivati in ospedale, però, le strutture "difficilmente sono attrezzate per affrontare la malnutrizione. Al San Matteo di Pavia, per esempio, da anni si sta investendo per strutturare la meglio questo servizio e seguire, anche dopo le dimissioni, i pazienti che hanno problemi maggiori. Ma possiamo anche personalizzare la dieta di ciascun paziente che,su indicazione del medico, può essere visitato da un dietista che, ad esempio, può capire perché un alimento non viene gradito da un degente", aggiunge Caccilanza.
La nutrizione "è ancora troppo spesso vista come qualcosa di accessorio, in molte situazioni. E questo crea problemi perché, in caso di malnutrizione, quando non si interviene si rischia anche di aumentare la mortalità".
Il ’supporto nutrizionale’ , precisa l’esperto, "non significa solo trattare il paziente sottopeso, ma anche personalizzare la dietadurante l’ospedalizzazione per tutti i degenti". Difficile però farlo con le strutture oggi a disposizione. Alcuni dati possono chiarire il quadro: i dializzati, al 2004 in Italia, erano 750 per milione di abitanti e ci sono più di 900 strutture di dialisi. Mentre ci sono poco più di 50 servizi di nutrizione clinica destinati ai 600 pazienti per milione di abitanti in nutrizione domiciliare, (destinata ai malati che non possono nutrirsi da soli). "Il confronto la dicelunga", fa notare l’esperto.
Oggi "si continua a considerare la nutrizione come strumento per perdere peso, mentre - conclude Caccialanza - si tratta di una branca della medicina che offre enormi vantaggi. E quindi c’è una necessità di risorse che, una volta investite, aiuterebbero ad evitare molti sprechi".
Su questo principio di basano le linee guida del ministero della Salute approvate dalla Conferenza Stato-Regioni nel 2010. Le Linee di indirizzo, rivolte a tutti gli operatori della ristorazione ospedaliera eassistenziale, indicano le strategie da adottare per la prevenzione e cura della malnutrizione e migliorare il rapporto con il cibo dei pazienti ricoverati.
Le indicazioni prevedono diversi elementi tecnici e clinici, tra cui un prontuario dietetico e l’attivazione di una Rete nazionale finalizzata a monitorare la qualità del servizio di ristorazione, la soddisfazione e lo stato di salute del paziente, i costi sanitari e di gestione. Nel dettaglio, il prontuarioprevede ricette standardizzate per raggiungere corretti apporti nutrizionali, un menù articolato su almeno 15 giorni, con alternanza stagionale e privilegiando i prodotti del territorio e le tradizioni locali, relative ai giorni festivi o a ricorrenze nelle quali sia previsto il consumo di cibi particolari. Tutto nel rispetto delle abitudini alimentari e gli orari dei pasti.
Sono previste anche diete standard, che devono essere codificate sulla scorta delle caratteristiche nutrizionali e non della patologia.
Fra glischemi la dieta ipocalorica, e poi quelle ipercalorica; priva di glutine; ipoproteica; a ridotto rapporto di fibre e di lattosio; per disfagia; una dieta di rialimentazione. Ma anche una dieta ad personam, per soggetti con problematiche nutrizionali complesse.
Le diete ad personam vengono prescritte dallo specialista in nutrizione clinica, calcolate dal dietista e allestite utilizzando grammature, alimenti e modalità di preparazioni specifiche. Le linee guida, tral’altro, prendono in esame anche l’aspetto legato alla malnutrizione dei pazienti. E’ infatti prevista una valutazione del rischio nutrizionale del degente, effettuata al momento del ricovero e ai successivi monitoraggi, così da prevenire stati di malnutrizione ospedaliera e/o di correggere situazioni di malnutrizione precedenti.
Gli strumenti a disposizione per la terapia nutrizionale sono il dietetico ospedaliero, l’integrazione nutrizionale con prodotti dietetici specifici e la nutrizione artificiale. Il servizio diristorazione, in base alle caratteristiche della struttura, può essere gestito internamente dall’azienda o attraverso una gestione esterna o mista. Indipendentemente dal tipo di gestione prescelto, il documento del ministero prevede che ogni attività svolta deve essere prevista nel capitolato del servizio di ristorazione.
Il capitolato è parte integrante della ristorazione ed è l’unico strumento in grado di prevenire elementi di discrezionalità ed episodi dicontenzioso con le ditte appaltatrici. Va redatto dal servizio di economato, con la stretta collaborazione dell’Unità operativa di medicina dietetica e nutrizione clinica e della Direzione sanitaria ospedaliera e, per quanto riguarda il territorio, con la collaborazione dei Sian (Servizio igiene alimenti nutrizione). Nel rispetto della qualità del cibo offerto, le linee guida prevedono la Carta dei servizi sanitari, che deve fornire ampie e chiare informazioni sui servizi offerti.
Il paziente deve quindi essere informato sututto quanto attiene ai pasti, dalla loro composizione al sistema di prenotazione e distribuzione. La Carta deve essere consegnata al momento del ricovero ed essere di facile e semplice lettura. Previsto anche un programma di formazione esteso a tutto il personale ospedaliero.
Ristorazione ospedaliera: Stato-Regioni approva le linee guida
Ecco una sintesi delle Linee di indirizzo, rivolte a tutti gli operatori della ristorazione ospedalierae assistenziale per promuovere strategie gestionali e clinico-nutrizionali da adottare per la prevenzione e cura della malnutrizione e migliorare il rapporto con il cibo dei pazienti ricoverati.
- Intervento nutrizionale. Ha come obiettivo quello di mantenere e promuovere la salute nel soggetto sano, mentre nel soggetto affetto da patologia ha finalità terapeutiche specifiche e/o di prevenzione delle complicanze. È necessario che l’identificazione dei soggetti a rischio sia seguita dalla segnalazione almedico specialista in Scienza dell’Alimentazione in modo da poter predisporre il tipo d’intervento più adatto dai primi momenti del ricovero, fino alla dimissione con la prescrizione della terapia dietetico-nutrizionale da seguire a domicilio.
- Malnutrizione. Si riconoscono due grosse tipologie di malnutrizione: per eccesso e per difetto che incrementano la vulnerabilità del paziente, i tempi di degenza e comportano un aumento dei costi annualiospedalieri. La malnutrizione si riscontra al momento del ricovero, in media nel 35% dei pazienti e aumenta ulteriormente nel corso del ricovero stesso. La malnutrizione dell’anziano è fortemente legata all’ambiente in cui vive: si aggira attorno al 4-10% in casa, fino ad un picco del 70% durante le lungodegente.
- Screening del rischio nutrizionale. La valutazione del rischio nutrizionale fatta al momento del ricovero, consente di contrastare l’instaurarsi di stati di malnutrizione ospedaliera e/o dicorreggere situazioni precedenti. Strumenti efficaci sono gli indici di malnutrizione integrati, che consentano una precoce valutazione del rischio. È sempre necessario rilevare al momento dell’accettazione in reparto statura e peso corporeo e monitorare quest’ultimo durante la degenza.
- Terapia nutrizionale. Evidenzia pazienti normo-nutriti o con grado di rischio minimo e pazienti nutrizionalmente vulnerabili con grado di rischio medio-elevato. Glistrumenti a disposizione per la terapia sono il Dietetico ospedaliero, integrazione nutrizionale con prodotti dietetici specifici, e la Nutrizione Artificiale.
- Ristorazione ospedaliera e extra ospedaliera. In base alle caratteristiche della struttura devono essere prescelte le modalità di preparazione e di distribuzione dei pasti. Ogni attività svolta deve essere prevista nel capitolato del servizio di ristorazione. Il capitolato è l’unico strumento in grado di prevenire elementi di discrezionalitàed episodi di contenzioso con le ditte appaltatrici. È necessario che il capitolato disciplini, nella sua totalità, il piano organizzativo dell’intero processo e che l’affidamento del servizio venga effettuato in conformità alle disposizioni di cui al D. L. 12 aprile 2006 n. 163 e successive modifiche. Parte integrante del capitolato è il Dietetico ospedaliero redatto dalla U. O. di Dietetica e Nutrizione clinica.
- Organizzazione in ambitoospedaliero. Il Dietetico deve contenere indicazioni dietetiche per vitto comune e diete elaborate considerando le diverse esigenze nutrizionali dei degenti. La raccolta delle diete deve essere accompagnata dalle indicazioni dietoterapiche e dalla composizione bromatologica. È opportuno che anche le strutture territoriali si dotino di talestrumento terapeutico.
- Organizzazione in ambito extraospedaliero. Tenuto conto dell’aumento della popolazione anziana, al fine di contenere le spese, a livello nazionale sitende a sviluppare un sistema organico dei servizi che prevede: Residenze sanitarie assistenziali e case per anziani autosufficienti e non autosufficienti; assistenza domiciliare e assistenza domiciliare integrata; centro diurno sociosanitario; comunità alloggio per anziani.
- Fabbisogni nutrizionali. I fabbisogni nutrizionali delle persone ricoverate normonutrite sono comparabili a quelli della popolazione generale di età, sesso epeso corporeo similari, con specifici adeguamenti da apportare in presenza di malnutrizione proteico-energetica e/o patologie associate. Il dispendio energetico può essere calcolato utilizzando le formula dei L.A.R.N. o in alternativa quelle di Harris-Benedict. Anche i fabbisogni di minerali e vitamine da fornire sono quelli raccomandati dai L.A.R.N.
- Aspetti qualitativi. Un ruolo essenziale ha in questo settore l’U. O. di Dietetica e Nutrizione clinica che può pianificare e svolgere un’intensa sorveglianzanutrizionale, essenziale per il raggiungimento della qualità totale. Assume notevole importanza anche il coinvolgimento dei pazienti nei processi di cura. La soddisfazione del cliente è un argomento centrale nel tema della qualità. In quest’ottica assume particolare rilievo la Carta dei Servizi Sanitari, che deve essere consegnata al momento del ricovero, e soprattutto essere di facile e semplice lettura.
- Formazione. I contenuti dellaformazione devono promuovere l’apprendimento delle conoscenze igienico-sanitarie, legislative, dietetiche e nutrizionali. La formazione si rivolge al personale delle ditte fornitrici, a quello impegnato nella preparazione dei pasti, al personale economale e dei reparti di degenza ed infine al personale specializzato dei servizi di dietetica ed ai clinici, al fine di implementare le loro conoscenze sulle problematiche relative alla ristorazione. Graduatoria idonei alla nomina a D.G. Aziende ospedaliero universitarie - Sono 23 i candidati idonei alla nomina a direttore generale delle Aziende ospedaliero universitarie del SSR. Lo ha deliberato la Giunta regionale sulla base dell’istruttoria compiuta dagli uffici. L’assessore alle Politiche della salute è stato delegato, in sede dinuove nomine dei D.G. nella A.O.U., ad acquisire l’intesa con il rettore dell’università di riferimento sul nominativo del candidato da nominare nell’ambito dell’elenco approvato.
I 23 candidati idonei sono Emilia Anelli, Daniele Badi, Fabio Martino Battista, Savino Cannone, Domenico Carrano, , Carmelo Coratozzolo, Vitangelo Dattoli, Vincenzo Defilippis, Giovanni Dipilla, Sergio di Vico, Gaetano Fuiano, Nicola Giorgiono, Domenico Lagravinese, Claudio Mazzoni, Tommaso Moretti, Mario Morlacco, Nicola Pansini, Antonio Pastore, Daniela Pedà, Paolo Piergentili, Nicola Rosato, Antonio Sanguedolce, Antonello Tropiano.
I 27 candidati esclusi per carenza dei reuisitirichiesti sono: Anna Maria Accolgi, Michele Ametta, Francesco Arena, Peppino Biamonta, Flavio Cassano, Bernardo Capozzolo, Doriano Chiocco, Carmela De Cesare, Matteo Dibiase, Carlo Dicesare. Giovanni Gorgoni, Gaspare Gugliemi, Mario Riccardo Fario, Marcello Leone, Massimo Mangiatorotti, Angelo VincenzoMiano, Vito Montanaro, Tommaso Montefusco, Domenico Ovaiolo, Luigi Pacilli, Deni Procaccini, Walter Rivetti, Stefano Rossi, Salvatore Squarcione, Tommaso Antonio Stallone, Gianluigi Trianni, Vito Verrecchia.
Ospedali in rivolta per i tagli - I tagli di Monti stanno mettendo in ginocchio non solo vasti strati sociali ma anche tutto il settore sanitario. Ospedali che chiudono, altri che riducono fortemente i servizi, tempi di attesa sempre più lunghi e situazioni di vero e proprio degrado delle strutture ospedaliere. Senza contare la gravità del mancato o ritardato pagamento degli stipendi per migliaia di dipendenti, come nel caso Idi. Anche se recentemente dopo giorni sui tetti di diversi dipendenti della struttura cattolica qualche segnale positivo è arrivato, con il pagamento parziale degli stipendi.
La crisi ospedaliera è determinata anche dai tanti sprechi nel settore e dai soliti fornitori famelici che fanno affari in combutta con gliamministratori corrotti. Basti pensare a quello che è successo nella Puglia di Vendola, con gli assessori Tedesco e Frisullo. E’ quasi impossibile parlare di Regioni virtuose, se non della Lombardia, in un settore dove la torta viene spartita frapochi pescecani. La Sanità pubblica è una bella cosa perché garantisce a tutti di accedere ai servizi, però sta diventando sempre più una grande mangiatoia. Un freno agli sprechi ci vuole, attraverso una migliore riorganizzazione del settore. I grandi ospedali non sono comunque la scelta migliore meglio le piccole strutture, attrezzate e pulite piuttosto che i dinosauri sporchi e dove occorre attendere mesi prima di essere curati. Ma veniamo alle proteste della Capitale. I più attivi sono stati tutti gli operatori del Cto, considerato ormai a rischio chiusura. Ma anche tanti dipendenti di altri ospedali cui il governo dei tecnici ha tolto praticamente l’ossigeno. Per ore la Cristoforo Colombo è rimasta paralizzata, per la rabbia dei tantimanifestanti sotto la sede della Regione Lazio. E nella situazione attuale, con la Giunta Polverini dimissionaria, diventa difficile dare risposte ai tanti problemi della Sanità. Molti pagamenti sono sospesi da mesi anche per la continua curadimagrante cui l’ha sottoposta Mr. Monti. E dall’altra parte del Tevere non è che ci vadano meno pesante, facendo mancare agli ospedali cattolici molte risorse. La situazione sta precipitando a tal punto che molte strutture potrebbero non garantire più le essenziali condizioni di assistenza. Anche se va detto: tutte le maestranze ospedaliere hanno sempre garantito il servizio non venendo meno al loro ruolo, pur subendo ritardi degli stipendi o addirittura non vedendoli da mesi.
La rabbia è tanta per i tagli che colpiscono un settore in preoccupante crisi. E se la politica non ritorna a primeggiare esprimendo idee e potenzialità difficilmente la Sanità e il Paese ne verranno fuori. Dietro la crisi del Ssn c’è anche il solito tentativo diindebolirla per favorire quella privata. Nella ricetta del commissario ad acta Bondi c’è la chiusura di diverse strutture, pensando così di ridurre i costi. Purtroppo dietro la chiusura ci sono operatori e famiglie che si ritrovano fatalmentesenza più un reddito. Per fortuna il peggior governo che l’Italia abbia mai avuto ha cessato di vivere. Ministri tecnici che hanno fatto rimpiangere la politica. “Il Ssn è una conquista, non svendetelo”, questo il messaggio migliore che si leggeva su uno striscione.
Nella gara dell’ipocrisia non poteva mancare il giudizio del capo dello Stato. “Rispetto a quando fu concepito il sistema sanitario nazionale le risorse sono di meno, quindi si deve tagliare, a condizione che ci sia capacità di innovazione e di razionalizzazione”. Per Napolitano servono maggiori regole e controlli per evitare abusi e sprechi. Poi ha invitato quella parte più ricca della società a dare di più. Forse l’esempio dovrebbe venire proprio dall’inquilino del Colle cheinvece costa sempre di più.
“Il servizio sanitario pubblico italiano ci ha reso uno dei Paesi più avanzati in questo settore” ha aggiunto Napolitano. E su questo punto siamo perfettamente in sintonia con il presidente. Solo che non si può farela radiografia del malato per poi affidarlo alle mani del chirurgo delle banche. A furia di tagliare parti del corpo resterà solo la testa.michele mendolicchio
Sanità Puglia: "Governo dell’inciucio" speculazione infinita - I posti letto, infatti, stanno vivendo la mannaia dei tagli dovuti al piano di rientro. La prima fase, avviata nel 2010, ha portato ad un taglio di 1400 posti, con la disattivazione di diciotto ospedali, i quali – secondo dati della Regione – “assorbivano solo il 3 per cento dei ricoveri”. La seconda è stata approvata con un regolamento emanato il 7 giugno scorso e ha previsto il taglio di altri 800 posti, di cui 370 pubblici, 130 negli Irccs privati e negli enti ecclesiastici più altri 300 nel privatoaccreditato e la chiusura di tre presidi.
Per tutti i presidi chiusi è prevista la riconversione in strutture di assistenza territoriale. Con questo metodo, Vendola intende cambiare completamente l’organizzazione della rete ospedaliera: grandissimi centri a servizio di ampie aree territoriali e riconversione in poliambulatori o consultori i piccoli ospedali cittadini.
Chiuderanno in totale almeno 42 ospedali e… ne costruiranno 5 nuoviospedali di ultima generazione, di dimensioni medio-grandi, dai 350 ai 700 posti letto, saranno realizzati nel Sud Salento, a Taranto, lungo l’asse Brindisi-Bari, nella Bat e nel nord barese.
In queste zone, a fronte di 2000 nuovi posti letto, saranno chiusi tra i 10 e i 12 ospedali che si aggiungono ai 19 già chiusi nel resto della regione.
Lo hanno spiegato, a Bari, nel corso di una conferenza stampa, il presidente della Regione Nichi Vendola e gli assessori regionali alla Sanità e alle Opere pubbliche, Ettore Attolini e Fabiano Amati.
Oradobbiamo riscontrare che mentre si parlava di chiusura si pensava già a costruirne di nuovi. Non è ancora definita la lista delle unità da dismettere che dunque già si inizia il toto-apertura di altre strutture.
Si tratta della fase “due”, quella che segue la chiusura degli Ospedali e scopriamo che si tratta di un atto di programmazione per il riordino del Piano Ospedaliero. Allora con molta probabilità, vogliono costruire un Ospedaledi riferimento per ogni provincia esistente, ma i conti non tornano, perché le province sino ad ora sono 6, e non viene considerata una provincia, quella di Foggia che dalla mappa delle nuove costruzioni viene stralciata. Questo significa che l’emergenza sanitaria in questa provincia non esiste. Ma allora, perché le sommosse per l’Ospedale di Lucera che ad onor del vero funziona e serve un bacino molto vasto?
Abbiamo trovato una risposta, il terremoto. Sì perché la zona del Foggiano, è a rischio e se succede quanto è accaduto in Emilia o poco tempofa in Molise i danni sarebbero enormi a cose e persone. Così – onore all’intelligenza di cotali programmatori e servitori del popolo - nelle zone sismiche non ci potranno più essere ospedali. Tanto vale trasferire altrove la popolazione locale e desertificare quella parte di territorio…
Il foggiano è la zona più sismica della Puglia. Allora dovremmo intervenire sugli ospedali esistenti e che non si devono chiudere, perché il problemarimane. Se si vuole mantenere una decorosa struttura della sanità a Foggia ipotizzando quanto potrebbe accadere in caso di terremoto, occorre, invece di costruire altri ospedali, mettere in sicurezza quelli esistenti per tutelare la incolumità dei pazienti e degli operatori, per la salvaguardia di tante sale operatorie cui dispone l’ospedale foggiano. L’ospedale di Foggia è il nosocomio al nord della Puglia il cui bacino di utenza è vastissimo. Nonostante questo dato di fatto “nella programmazione” si prevede la chiusura di 3 ospedali e ilridimensionamento dei restanti. Troveremo anche chi plaude alla costruzione delle nuove strutture, perché interessato – da politicante - al suo territorio-serbatoio voti, ma una regione non si governa in questo modo.
Nessuno sembra rendersi conto che la Puglia è una regione dove esiste una distanza di pochi chilometri fra un comune e l’altro (mediamente dieci) e che chiudere un tale posto per aprirlo strategicamente in un’altra località è deltutto inutile, anzi: è piuttosto una presa in giro che emana un ampio odore clientelare.
Una seria organizzazione e qualificazione della rete ospedaliera nel servizio sanitario pugliese, necessita il potenziamento dei servizi per fare fronte alle richieste dei malati e dei cittadini. Potenziare non significa evidentemente chiudere e poi costruire altre strutture.
Non siamo una nazione che può permettersi di demolire per costruire dove è più comodo a chi amministra o governa.
Per esempio nella Bat (sesta provincia) si chiudono MinervinoMurge, Spinazzola, reparti a Trani e Canosa. Decenza e razionalità vorrebbero che si potenziasse il migliore fra questi, il più strategicamente posizionato sul territorio. Non certo prevedere una nuova costruzione a pochi passi da Trani al confine con la provincia di Bari. Sembra che ogni scelta sia un premio politico, un accontentare le clientele, andare avanti con i boss di partito di vecchio stampo.
Secondo alcuni politici vicini allapseudosinistra, il piano di rientro era ormai inevitabile, ma non dicono il perché.
Lo sappiamo, però, noi. E’ inevitabile perché si è rubato tanto da disastrare le casse regionali e il comparto della sanità: si è sprecato e danneggiata direttamente la popolazione. Qui è mancato il controllo di chi ora vorrebbe addirittura pensare a governare la nazione.
Occorre una buona dose di faccia tosta a proporsi e tanta disonestà da chi, questo, non lo fa rilevare.
A tappare la bocca ai cittadini, secondo i maestri del mentire, basta parlare diinvestimenti e nuove opere per smuovere l’economia. Fra l’altro si parla di una cifra iniziale di 530 milioni di euro, oltre alle sistemazioni, se verranno, dei poliambulatori di varia categoria (?).
La destinazione degli ospedali che saranno chiusi, la chiamano “casa della salute”.
L’opposizione si è fatta timidamente sentire con il capogruppo Palese (un medico), citiamolo.
“In onda il toto ospedali, ma siamo certi che taglino ifondi?” - “Il numero dei nuovi ospedali da realizzare in Puglia continua a cambiare di giorno in giorno: nel Piano della Salute ne erano previsti 12, qualche mese fa la stampa parlava di 4, oggi apprendiamo che saranno 5. Al momento, però, non ci risulta che la Regione Puglia, a differenza di altre, abbia firmato a Roma l’accordo di programma indispensabile per accedere ai fondi di edilizia sanitaria ex articolo 20”. “Mesi fa si parlava del 30 giugno come termine entro cui andava firmato l’Accordo di Programma col Ministero per non rischiare di perderei finanziamenti, magari a beneficio delle Regioni che hanno già firmato. Oggi, dice Palese, apprendiamo dalla conferenza stampa che siamo ancora alla fase della individuazione dei territori ma non ancora alla localizzazione degli ospedali che dovrebbe essere stabilita con le Conferenze dei Sindaci ancora in via di convocazione.
Chiediamo quindi al presidente Vendola e all’assessore Amati: il termine entro il quale va sottoscrittol’Accordo di Programma è quello del 30 giugno? E, se no, qual è il termine e siamo certi di poterlo rispettare? L’impressione, purtroppo, è che per ‘coprire’ mediaticamente la certa e già avvenuta chiusura di 22 ospedali in altrettanti Comuni pugliesi, si continui a promettere ai cittadini la costruzione di nuovi ospedali. Se fosse un gioco, sarebbe il ‘Monopoli’ visto che i nuovi ospedali promessi continuano a diminuire, aumentare ed essere spostati come bandierine sulla cartina della Puglia. Ma siccome non è un gioco, ci auguriamo che una volta tanto allepromesse seguano i fatti. A scorrere le 178 pagine dell’accordo di programma firmato nel 2007 tra Regione Puglia e Ministero, però, non c’è di che sperare, perché si scopre che molti di quei 41 interventi all’epoca finanziati dallo Stato con oltre 400 milioni di euro, furono fatti su ospedali e/o reparti ristrutturati, completati, inaugurati nel 2010 ed oggi chiusi”.
La pseudosinistra replica ed indica la decisione taglia ericostruisci come la strada giusta da prendere.
Per ora resta comunque incerto il numero dei nuovi ospedali, perché cambia in continuazione, non sono sicuramente esaurite le richieste, le rivendicazioni, il peso politico per determinare le zone definitive dei nuovi insediamenti ipotizzati. E non sembra sia avvenuto l’accordo di programma della Sanità a Roma, non risulta firmato alcun protocollo a differenza delle altre regioni d’Italia.
Ribadiamo una sola verità: le liste di attesa nella regione non si contano, non hanno più limite, sono una mina vagante. Ipugliesi che non possono veramente aspettare, stanno facendo guadagnare soldi alle strutture private come mai accaduto, oppure sono forzati a curarsi recandosi fuori regione sovraccaricando il già disastrato bilancio delle Asl che risulta essere nel 2010 di 175 milioni di euro di passività e nel 2011 di 173 milioni di euro. Altro che doti magiche dell’incantatore di serpenti Vendola: in Puglia si ricomincia a peregrinare perl’Italia alla ricerca di un’assistenza medica degna di tale nome.Benvenuto Michelangelo
Le cause di mortalità negli opsedali - Certamente l’ospedale si configura come l’ecosistema maggiormente interessato dal rischio infettivo, in rapporto a molteplici fattori: elevati livelli di prescrizione antibiotica con conseguente selezione di stipiti microbici multiresistenti, aumento della popolazione di immunodepressi, ricorso sempre più frequente a biomateriali, elevata aggressività diagnostica e terapeutica.
Le infezioni ospedaliere (IO) o, condefinizione più recente, correlate all’assistenza (ICA) costituiscono quindi una realtà che ciascun operatore affronta nella sua pratica quotidiana all’interno dell’istituzione ospedaliera ed hanno rappresentato un grave problema sin da quando i malati hanno cominciato ad essere gestiti in ospedale. La comparsa degli antibiotici a partire dagli anni ‘40 ha rappresentato una vera e propria rivoluzione per quanto riguarda la terapia delle infezioni ed ha fatto nascere la speranza della loro eliminazione.
Verso la metà degli anni ‘50 nelle strutture ospedaliere dei Paesi più sviluppati è comparsa una pandemia causata da stafilococchi produttori di penicillinasi assai più virulenti di quelli precedenti. Quale risposta a questo evento sono nati i primi programmi di controllo delle infezioni in ambito ospedaliero.
Nel 1959 a Exeter, in Inghilterra, fu istituita per la prima volta la figura dell’infermiera addetta al controllo delle infezioni ospedaliere “Infection Control Nurse”, conil preciso compito di accrescere gli sforzi per combattere e controllare il problema emergente delle ICA, della quale si identificano le funzioni secondo uno schema tuttora valido.
Negli anni ‘60 e ‘70 nei Paesi anglosassoni si svilupparono i primi programmi per il controllo delle infezioni. I dati raccolti in quel periodo evidenziavano che un terzo di tutte le ICA poteva essere prevenuto in un contesto dove erano presenti:
• un sistema organizzato di sorveglianza di tutto l’ospedale;
• almeno una infermiera a tempo pieno addetta al controllo delle infezioni ogni 250 letti;
• un servizio di registrazione delle infezioni da riportare ai chirurghi e a tutti coloro che sono coinvolti con gli eventi infettivi;
• un medico specificatamente dedicato al controllo delle infezioni.
A partire dal 1970 negli Stati Uniti, i Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) avviavano un sistema di sorveglianza delle infezioni ospedaliere (National Nosocomial InfectionSurveillance, NIIS) che coinvolgeva molti ospedali e consentirà di raccogliere una grande quantità di informazioni sul fenomeno delle ICA.
Negli anni ‘80 i sistemi sanitari dei Paesi più industrializzati hanno sempre più recepito l’importanza culturale e pratica di migliorare l’efficacia degli sforzi per la sorveglianza ed il controllo delle infezioni negli ospedali. In questi anni virtualmente ogni ospedale statunitense prevedeva già nel proprio organico, con impegno almeno part-time, le figure dell’Hospital Epidemiologist e dell’Infection Control Practitioner (infermiere).
Oggi le ICA costituiscono una grande sfida di salute pubblica, perché rappresentano un insieme piuttosto eterogeneo di condizioni diverse sotto il profilo microbiologico, fisiologico ed epidemiologico che hanno un elevato impatto sui costi sanitari e sono indicatori della qualità del servizio offerto ai pazienti ricoverati.
Una ICA è definita come una infezione che insorge durante il ricovero in ospedaleo, in altri casi, dopo che il paziente è stato dimesso, e che non era manifesta clinicamente, né in incubazione al momento dell’ammissione. La classificazione delle ICA più usata è quella pubblicata dai Center for Diseases Control and Prevention (CDC) di Atlanta. Trattasi di una classificazione topografica formulata in base a criteri clinici e di laboratorio che comprende circa 49 sedi specifiche d’infezione.
Nella maggior parte dei casi la diagnosi è formulata in base alla sintomatologia clinica evocata,mentre i reperti colturali di laboratorio rappresentano un’ulteriore conferma all’identificazione del processo flogistico e consentono l’isolamento dell’agente causale.
L’incidenza delle ICA varia da sede a sede ed è influenzata dalla diagnosi principale del paziente, dalle patologie associate e dall’esposizione a procedure chirurgiche e/o diagnostico- terapeutiche. Dal punto di vista epidemiologico, le ICA che solitamente prevalgono sono quelle a carico del tratto urinario (inmedia il 27% nelle indagini nazionali di prevalenza), seguite dalle infezioni delle vie respiratorie (24%), dalle infezioni del sito chirurgico (17%), dalle batteriemie (10%) e da altre infezioni (incluse le infezioni intestinali, sempre più frequentemente sostenute da Clostridium difficile ribotipo 027, infezioni della cute e del sottocutaneo, infezioni del sistema nervoso centrale). Esse rappresentano una delle principali cause di morte e sono responsabili di un considerevole aumento dei costi per il servizio sanitario, poiché determinano un incremento della durata della degenza in ospedale.
Secondo il rapporto annuale 2008 dell’European Center for Diseases Control and Prevention (ECDC), in ciascun giorno la prevalenza in ospedale di pazienti che hanno contratto una infezione è pari a 7,1%, con un range che va da 3,5% a 10,5% nei diversi studi.
L’ECDC stima che ogni anno più di 4 milioni di pazienti nella Comunità Europea a 27 Paesi acquisiscano una infezione in ospedale, perun totale di 4,5 milioni di infezioni e che ogni anno, come conseguenza di queste infezioni, si verifichino approssimativamente 37.000 decessi causati direttamente dall’infezione e 110.000 decessi per i quali l’esistenza dell’infezione ha giocato un ruolo favorente. Sempre secondo l’ECDC le infezioni determinano approssimativamente 16 milioni di giornate di degenza ospedaliera aggiuntive all’anno (una media di 4 giorni per infezione) e costi significativi per i servizi sanitari dei Paesi membri. Assumendo un costo medio di 435 euro al giorno, il costo totale annuale delle infezioni acquisite in ospedale per l’Europa può essere stimato in 7 miliardi di euro all’anno, senza considerare i costi indiretti dovuti alla perdita di guadagno per le assenze dal lavoro, l’eventuale decesso, né i costi intangibili per le sofferenze fisiche ed emotive associate. I mezzi diagnostici a disposizione oggi consentono di ottenere diagnosi mediamente nel 90% dei casi. Tale percentuale è ulteriormenteincrementata dal monitoraggio e dalla sorveglianza microbiologica. L’aspetto più scottante di questo problema è però che, nonostante gli indiscussi progressi della medicina, l’incidenza e la mortalità delle infezioni ospedaliere (4° causa di morte nel mondo occidentale) non tende a ridursi, sebbene si calcoli che ben il 30% di esse sarebbero prevenibili (135.000-210.000 infezioni prevenibili in Italia). Tra i fattori che influenzano lo sviluppo di infezioni correlate all’assistenza bisogna annoverare: il patogeno e le sue caratteristiche di virulenza; le condizioni cliniche del paziente ricoverato e il suo grado di immunocompetenza; I fattori ambientali che possono favorire la trasmissione dell’infezione tra un paziente e un altro.
Ma tra tutte le cause che hanno portato al persistere e all’aggravarsi delle infezioni nosocomiali, senza dubbio la selezione dei ceppi batterici antibiotico-resistenti è tra quelle più rilevanti. Infatti, l’uso prolungato e non sempre mirato degliantibiotici ha portato alla formazione di mutanti spesso dotati di multi resistenza nei confronti dei farmaci antibatterici: un esempio è rappresentato dallo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA), spesso responsabile di ICA, che nel tempo ha sviluppato una resistenza verso diversi antibiotici in uso. Così,mentre le percentuali di resistenza crescono, cresce anche il rischio di una terapia inefficace, che porta ad una maggiore probabilità di esiti negativi nei pazienti. L’Italia rappresenta uno dei Paesi europei a più alta incidenza di MRSA (34%), come evidenziato da un recente monitoraggio del Sistema europeo di sorveglianza sulle resistenze batteriche (Earss), insieme a Portogallo e Malta che, con oltre il 50%, affermano un trend di incidenza particolarmente elevato nelle regioni mediterranee a fronte di una media europea del 25%. Altri patogeni frequentemente causa delle ICA sono Staphilococcus aureus sensibile alla meticillina (MSSA), Pseudomonas aeruginosa,Enterobacteriaceae (E.Coli, Enterobacter sp, Klebsiella sp), Enterococci, miceti (Candida sp, Aspergillus sp), Stafilococchi coagulasi-negativi, Acinetobacter sp e Clostridium difficile.
Se la prevenzione del rischio infettivo vede nel corretto comportamento il punto chiave, il contenimento del fenomeno della resistenza batterica passa indiscutibilmente attraverso un uso più corretto dell’antibiotico. Con specifico riferimento a tale problema, va precisato come sia necessario che ogni ospedale costruisca la propria rete di sorveglianza delle resistenze, in quanto l’epidemiologia del fenomeno è fortemente variabile da centro a centro, e solo la conoscenza dell’ecosistema locale permette prescrizioni in grado di centrare il duplice obiettivo di garantire al paziente la migliore terapia possibile e rispettare al contempo il proprio ecosistema ospedaliero. Spesso infatti l’eccessiva prescrizione o l’errore nella scelta dell’ antibiotico sono conseguenza della mancata conoscenza dellatipologia di microrganismi e dell’entità delle resistenze del proprio ambito lavorativo. In effetti l’antibiotico “ideale”, caratterizzato da ampio spettro antibatterico, attività battericida, biodisponibilità EV e per OS sovrapponibili, minime interazioni con altri composti, effetti collaterali contenuti, stabilità alle resistenze e bassi costi, non esiste e verosimilmente non esisterà mai. L’applicazione generale in ogni struttura ospedaliera pubblica o privata, di misure di sorveglianza e controllo delle ICA è fondamentale per attuare una prevenzione. La prevenzione da sempre fa parte della cultura e della pratica medica e ne è stata componente dominante fino al tempo, assai recente, in cui la componente diagnostico-terapeutica ha preso il sopravvento, in seguito alla evoluzione delle conoscenze mediche nel campo dell’eziologia e del trattamento delle malattie e per il relativo sviluppo di strumenti efficaci. Ciò è particolarmente vero per le malattie infettive, per le quali lapossibilità di un trattamento eziologico si è realizzato solo con la scoperta degli antibiotici nel corso del novecento. Prima, gli unici interventi disponibili efficaci nei confronti delle malattie infettive sono consistite in misure di prevenzione: le procedure di isolamento, la disinfezione, le vaccinazioni. Se la prevenzione delle infezioni è quindi, da sempre, parte integrante dell’esercizio dell’arte medica, essa diventa scienza nel corso dell’Ottocento in seguito all’applicazione del metodo sperimentale e dell’approccio epidemiologico allo studio delle infezioni: Semmelweis, Pasteur, Nightingale vi hanno apportato contributi essenziali attraverso la dimostrazione della contagiosità della febbre puerperale e della suppurazione delle ferite chirurgiche, la dimostrazione del ruolo eziologico dei microrganismi, la dimostrazione dell’efficacia dell’asepsi.
In tutte le strutture cliniche piemontesi del Gruppo Policlinico di Monza, con il coordinamento sanitario del Dott. ClementePonzetti, attraverso i CIO (Comitati per il controllo delle infezioni ospedaliere), la prevenzione viene messa al primo posto, tramite una attenta sorveglianza delle ICA, con particolare attenzione all’aspetto microbiologico.
È utilizzato un software di epidemiologia specifico, che consente di sorvegliare gli isolamenti batterici. L’identificazione di eventuali cluster epidemici, grazie ai dati batteriologici forniti dai vari laboratori, consente all’infettivologo di predisporre una sorveglianza epidemiologica per la gestione dell’evento. È stato predisposto un attento monitoraggio dei microrganismi multiresistenti e degli alert organism (ceppi batterici epidemiologicamente significativi per diffusibilità e multiresistenza) per i quali vengono eseguiti appropriati approfondimenti microbiologici e vengono attuate procedure di isolamento del paziente. Il monitoraggio microbiologico consente anche di poter attuare una precisa sorveglianza dell’antibiotico-resistenza che permette diindirizzare meglio le scelte degli antibiotici specie nelle terapie empiriche.
Questa particolare sensibilità nei confronti delle ICA da parte del Gruppo Policlinico di Monza si è concretizzata nella stesura dei due volumi dal titolo : “lnfezioni correlate all’assistenza in ospedale e sul territorio” frutto della collaborazione dei più prestigiosi specialisti nel settore, coordinati dal Prof. Elio Guido Rondanelli, già Direttore dell’Istituto di Clinica delle Malattie Infettive dell’Università di Pavia - Policlinico S.Matteo – ed attuale Direttore Scientifico del Gruppo Policlinico di Monza. L’intento è stato quello di diffondere conoscenze puntuali sulle caratteristiche epidemiologiche e cliniche delle ICA e sulle misure efficaci a prevenirle e mettere a disposizione dei CIO delle strutture del Gruppo un documento scientifico cui fare riferimento per costruire una competenza continuamente viva e aggiornata su questo importante problema. Sebbene sia utopistico mirare all’azzeramentodel rischio infettivo nosocomiale, l’auspicio per l’infettivologo è quello che il futuro riservi nuove conoscenze e progettualità mirate ad attuare una prevenzione in questo campo sempre più attenta ed efficace. Perché è importante occuparsi di infezioni ospedaliere?
Il problema delle infezioni contratte durante la degenza ospedaliera è riconosciuto a livello internazionale quale una tra le principali minacce per la salutepubblica. Le infezioni ospedaliere rappresentano un evento non desiderato da alcuno; non desiderato certamente dal paziente che ne sconta le conseguenze, non voluto dall’operatore sanitario al quale viene attribuita la responsabilità, non desiderato dall’amministrazione dell’Istituto erogante prestazioni assistenziali. Nonostante ciò, le infezioni ospedaliere continuano a rappresentare un problema rilevante di sanità pubblica, nell’ambito dell’assistenza prestata negli ospedali, a causa del loro notevole impatto sia in termini di morbosità e mortalità sia in termini di costi economici ad esse correlati.Negli ultimi trent’anni il tema del controllo delle infezioni è anzi cresciuto di importanza a causa delle sofferenze e dei costi aggiuntivi associati alle infezioni ospedaliere nonché per la loro evitabilità con l’adozione di misure note.
Le infezioni ospedaliere rappresentano le complicanze più frequenti tra i pazienti ricoverati in ospedale. Secondo uno studio condotto negli anninovanta negli USA, una singola infezione, e precisamente quella del sito chirurgico, si poneva al secondo posto tra tutti gli eventi avversi rilevati in pazienti ricoverati in ospedale.
Al momento attuale la frequenza di occorrenza delle infezioni ospedaliere è pari al 5-10%2. Nonostante si conoscano i principali fattori di rischio e le relative misure di prevenzione, le iniziative per tenere sotto controllo le infezioni ospedaliere si scontrano con la modificata tipologia di pazienti trattati, sempre più anziani, con l’aumento delle procedure invasive e delle terapie immunosoppressive, con lo sviluppo di microrganismi, come virus e funghi, contro cui esistono terapie limitate; poiché alcuni di questi fattori sono anche la conseguenza dei progressi ottenuti in campo medico, per le condizioni attuali della medicina una certa percentuale di infezioni ospedaliere appare inevitabile,ma sicuramente molto si può e si deve fare per limitarne l’incidenza.
Pur in presenza di stimevariabili in merito alle proporzioni di infezioni ospedaliere prevenibili, si può valutare che circa il 30% di esse sono prevenibili con l’adozione di specifiche pratiche assistenziali, di corretti comportamenti professionali nonché di adeguati assetti organizzativi e strutturali uno studio molto recente ha quantificato nel 10-70% la proporzione delle infezioni ospedaliere prevenibili in seguito a programmi di intervento, dipendendo tale variabilità dal tipo di infezione e dal contesto assistenziale.
Oltre ad essere frequenti, le infezioni ospedaliere sono anche gravi: ciò è vero, in particolare, per le sepsi e le polmoniti, per le quali si considera un livello di mortalità pari al 20-30%; complessivamente, l’1% dei pazienti che contraggono un’infezione muoiono successivamente come effetto diretto dell’insorgenza di infezione,mentre nel 3% dei casi l’infezione contribuisce attivamente al decesso, anche se non è la sola causa di morte.
Un’altra dimensione per valutare l’impattodelle complicanze infettive dell’assistenza sanitaria è quella dei costi: in tal senso le infezioni ospedaliere rappresentano una componente importante di incremento dei costi correlati ai servizi sanitari.
La quantificazione dei costi non è facilmente effettuabile, soprattutto a causa delle molteplici variabili da considerare: esami diagnostici, terapie antibiotiche, consulenze specialistiche e giornate aggiuntive di degenza.Nel 1986 in Gran Bretagna l’Infection Control Standards Working Party, partendo dall’assunto di un aumento medio di 4 giorni di degenza nei pazienti interessati da infezioni ospedaliere, con una prevalenza del 5%, ha stimato il relativo costo annuo in 111 milioni di sterline e quantificato in 950.000 i giorni di degenza persi. Considerando anche il costo a carico della comunità ci si rende conto di quale sia il notevole peso economico di questa problematica.
In base a dati più recenti 8 provenienti sempre dall’Inghilterra si stima che l’impatto delleinfezioni ospedaliere sia persino maggiore di quanto previsto.
In Italia, sulla base delle indicazioni della letteratura, tenendo conto dei dati di ospedalizzazione desumibili dalla Scheda di dimissione ospedaliera (SDO), strumento ordinario per la raccolta delle informazioni relative ad ogni paziente dimesso dagli istituti pubblici e privati in tutto il territorio nazionale e parte integrante della cartella clinica, si può stimare che ogni anno si verifichino dalle 450 mila alle 900 mila infezioni in pazienti ospedalizzati e, poiché sono potenzialmente prevenibili il 30% di quelle insorte, si può anche stimare che ogni anno si verifichino dalle 135 mila alle 270 mila infezioni prevenibili.Valutando che le infezioni ospedaliere sono direttamente causa del decesso nell’1% dei casi, si può calcolare che dai 1350 ai 2700 decessi circa potrebbero essere prevenibili in un anno.
In relazione alla vigente normativa nazionale relativa all’accreditamento11, inteso quale strumento diregolamentazione dell’accesso al mercato dei soggetti erogatori di prestazioni assistenziali, le infezioni ospedaliere sono anche considerate un indicatore della qualità dell’assistenza prestata, in quanto il loro manifestarsi indica che alcuni aspetti delle procedure assistenziali devono essere riesaminati e corretti. Al riguardo può essere utile il richiamo a quanto già previsto dal decreto del Ministro della sanità 24 luglio 199512, e soprattutto a quanto previsto dal Piano sanitario nazionale 1998-2000 (Parte I “Gli obiettivi di salute”, Obiettivo 2 “Contrastare le principali patologie”, Capitolo “Malattie infettive”) relativamente alla prevenzione delle infezioni ospedaliere. Nel capitolo in parola del citato Psn13 vengono dichiarati sia la magnitudo del problema sia gli obiettivi specifici da perseguire nonché le necessarie azioni da adottare e viene esplicitata l’importanza della prevenzione delle infezioni ospedaliere quale fattore di qualità nel processo assistenziale, indettaglio si afferma “l’incidenza di infezioni acquisite in ospedale, che in Italia colpisce tra il 5% e il 10% di tutti i pazienti ricoverati, è un importante e sensibile indicatore della qualità dell’assistenza prestata. Accanto ai tradizionali rischi legati ai problemi di igiene ambientale, particolare rilevanza nella prevenzione delle infezioni ospedaliere assume infatti l’adozione di comportamenti e pratiche professionali e di assetti organizzativi orientati a minimizzare il rischio di trasmissione dell’infezione”.
Il processo di accreditamento professionale, tramite l’adesione a progetti di miglioramento continuo della qualità e l’individuazione ed adozione di specifici indicatori di infezioni ospedaliere - strumenti quantitativi in grado di misurare l’effettiva performance dei programmi di controllo del rischio infettivo - potrebbe consentire la valutazione delle conoscenze e dei comportamenti delle organizzazioni e, conseguentemente, l’identificazione delle soluzionimigliorative più adatte. Infezione ospedaliera: cos’è e cosa non è
“Per infezione acquisita in ospedale (comunemente detta ospedaliero nosocomiale) si definisce: una infezione di pazienti ospedalizzati non presente né in incubazione al momento dell’ingresso in ospedale, comprese le infezioni successive alla dimissione,ma riferibili per tempo di incubazione al ricovero. Le infezioni acquisite in ospedale comprendono anche le infezioni che il personale ospedaliero può contrarre nell’assistenza ai malati. La diagnosi di infezione ospedaliera si basa su sintomi clinici e su dati microbiologici o sierologici. Per «infezione» si intende l’invasione e la moltiplicazione di microrganismi con eventuale invasione dei tessuti e reazione infiammatoria, con distrettuale presenza di linfangiti o adenopatie e con presenza dell’agente patogeno nel sangue.
L’infezione va distinta dalla «colonizzazione»definita come la moltiplicazione a livello locale di microrganismi senza apparenti reazioni tessutali o sintomi clinici”.
Relativamente alla colonizzazione, e all’importanza del suo controllo con misure appropriate, sono inoltre da sottolineare due rilievi: il primo riguarda la considerazione che se una infezione si sviluppa, in genere essa proviene dai germi che colonizzano il paziente, il secondo concerne la possibilità di trasmissione dei microrganismi dal paziente colonizzato ad un altro paziente, ad esempio tramite le mani di un operatore sanitario, con ciò innescando o mantenendo attivo un processo di diffusione di potenziali agenti patogeni.
Riguardo a quest’ultimo rilievo, appare interessante la segnalazione in letteratura che spesso le mani degli operatori sanitari, dopo ogni visita e prima del lavaggio delle mani, risultano positive alla coltura per Enterococchi vancomicina-resistenti (Vancomycin Resistant Enterococci, VRE), peraltro reperibili anche su varie superficiambientali nelle camere dei pazienti, con una sopravvivenza documentabile per periodi prolungati fino a 7 giorni.
Più modernamente, alcuni studiosi, soprattutto anglosassoni, preferiscono oggi parlare di infezioni nelle strutture sanitarie (Health Care Acquired Infections, HCAI), anziché di infezioni ospedaliere (Hospital Acquired Infections, HAI) dal momento che le infezioni ospedaliere si verificano non solo negli ospedali, ma anche in strutture sanitarie alternative di tipo residenziale o domiciliare.
Elementi di epidemiologia e di prevenzione
L’illusione che gli antibiotici potessero essere farmaci in grado di sconfiggere qualsiasi tipo di microrganismo e di infezione svanì rapidamente intorno agli anni cinquanta quando il Nord-Europa e gli Stati Uniti divennero teatro di pandemie causate da ceppi di Stafilococchi meticillino-resistenti che soprattutto negli ospedali trovarono un fertile terreno di diffusione. La conseguenza di questi eventi ful’intensificazione degli studi sui microrganismi responsabili di infezione e proprio in questa prospettiva in molti ospedali degli Stati Uniti nacquero in modo informale gruppi multidisciplinari con l’obiettivo di monitorare tale fenomeno.
A partire dal 1970, sempre negli Stati Uniti, i Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta (CDC) avviarono un sistema di sorveglianza delle infezioni ospedaliere (National Nosocomial Infection Surveillance, NNIS) che coinvolse molti ospedali e consentì di raccogliere una grande quantità di informazioni sul fenomeno delle infezioni ospedaliere. Questi dati hanno rappresentato la base per molte indagini epidemiologiche mirate allo studio dei più importanti fattori di rischio che sono alla base delle principali modalità di trasmissione dei microrganismi in ospedale. Il sistema di sorveglianza è tuttora operativo e coinvolge circa 300 ospedali, la cui identità è mantenuta riservata, i quali erogano prestazioni assistenziali per acuti apazienti sia adulti che pediatrici.
Nel 1974 i CDC avviarono il Progetto SENIC (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) finalizzato al raggiungimento di tre obiettivi fondamentali: stimare la grandezza del problema “infezioni ospedaliere” negli ospedali statunitensi; descrivere il grado di implementazione delle misure di prevenzione; valutare i risultati delle misure stesse.Da questa esperienza nacquero una serie di raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni ospedaliere, per la gran parte valide ancor oggi.
Un elenco aggiornato delle linee guida relative al controllo delle infezioni ospedaliere è disponibile sul sito web dei CDC18.
In Italia non esiste un sistema di sorveglianza nazionale di queste infezioni in termini di rilevazione corrente dei casi di infezione ospedaliera (probabilmente a causa della onerosità dell’unico sistema in grado di fornire dati affidabili e cioè il sistema attivo di rilevazione dei dati con personale dedicato che si reca neisingoli reparti e registra i casi di infezione verificatisi), ma sono stati condotti, a partire dagli anni ottanta, numerosi studi di prevalenza e di incidenza per quantificare l’entità del fenomeno e descriverne le principali caratteristiche.
Occorre sottolineare che i dati nazionali disponibili possono essere influenzati, nel senso prevalente di una sottostima del fenomeno, dalla metodologia della rilevazione, dall’addestramento del personale addetto e dall’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri. È evidente, per esempio, che la presenza di ricoveri impropri a carico dei pazienti non critici o trattabili ambulatorialmente, e quindi a basso rischio di infezione, riduce la frequenza delle stesse. Anche i lunghi tempi di degenza, in particolare in attesa di accertamenti diagnostici, possono comportare una sottostima del fenomeno.
Tali studi, comunque, hanno dimostrato che la frequenza delle infezioni ospedaliere e le loro caratteristiche epidemiologiche (localizzazioni piùfrequenti, patogeni coinvolti, procedure e pazienti a rischio) sono simili a quanto rilevato dal NNIS statunitense ed è quindi possibile far riferimento ai dati di questo sistema per delineare il quadro epidemiologico delle infezioni ospedaliere anche in Italia.
Secondo stime internazionali accreditate le infezioni ospedaliere si verificano nel 5-10% dei pazienti ospedalizzati e sono responsabili, nei soli Stati Uniti, di circa 80 mila decessi all’anno. Il problema delle infezioni contratte durante la degenza ospedaliera è, quindi, di elevato impatto clinico.
L’Organizzazione mondiale della sanità ed importanti organizzazioni sanitarie internazionali fra cui i CDC, da sempre particolarmente attente alla prevenzione ed al controllo del fenomeno in questione, hanno emanato numerosi documenti di supporto all’adozione di specifiche misure di contenimento delle infezioni 23,24,25,26.
Le infezioni ospedaliere sono un fenomeno diffuso, legato alla circolazione ed alla capacitàinfettante di un numero elevato di microrganismi di varia natura, batterica, virale, fungina, circolanti in ambito ospedaliero, nonché alla particolare suscettibilità a detti agenti patogeni da parte dei soggetti ospedalizzati sottoposti a interventi diagnostici e terapeutici di varia tipologia. Per l’elevato uso di terapie antibiotiche in ambito ospedaliero, i batteri che causano infezioni ospedaliere sono per di più frequentemente resistenti ad uno o più antibiotici.
In tutti i Paesi, compresa l’Italia, in cui tali infezioni sono state studiate, quelle ospedaliere hanno una frequenza che varia, come detto, dal 5-10% ma può arrivare fino a più del 30% dei soggetti ospedalizzati, in relazione soprattutto al reparto di ricovero, il quale, a sua volta, è indice della gravità della patologia che viene trattata e della suscettibilità del paziente all’infezione.
I più frequenti siti di sviluppo di infezione sono il tratto urinario, le ferite (comprese quelle chirurgiche e dadecubito), i polmoni e i punti di inserzione del catetere vascolare; per quel che riguarda l’etiologia, nei diversi studi disponibili in letteratura sono state identificate diverse decine di microrganismi appartenenti a generi diversi.
Dati preliminari, comunque di grande rilievo, sulla frequenza delle infezioni batteriche gravi sono stati recentemente comunicati a seguito della conclusione della prima parte del “Progetto nazionale per la sorveglianza delle infezioni batteriche gravi in ambito comunitario e ospedaliero”.
Tale studio multicentrico, coordinato dall’Istituto superiore di sanità e condotto in 50 centri ospedalieri, ha reclutato a fine 2004 circa 6.000 pazienti; il 43% dei soggetti studiati sono entrati in ospedale per curare un’infezione batterica grave, ma oltre la metà del campione l’ha contratta durante il periodo di degenza mentre era in cura per altre patologie.
Nella mappa geografica (fig. 1) il primato spetta al Sud e alle Isole (con il 48% dei pazientiinfettatisi in ospedale dove erano andati a curarsi per altre cause), seguono il Nord (30%) ed il Centro (22%). Relativamente alla tipologia (fig. 2), si è potuto rilevare che le infezioni di tipo sistemico rappresentano circa la metà dei casi di infezione - con predominio della setticemia (82%) e dell’infezione associata a catetere endovascolare (18%) - mentre le altri parti dell’organismo maggiormente colpite sono le basse vie respiratorie (21%), le vie genito-urinarie (10,5%), la cute ed i tessuti molli (9,8%), l’apparato gastroenterico ed intraddominale (7,7%), l’orecchio naso, gola ed occhio (3%), il sistema osteoarticolare (2%), il sistema nervoso (1%) e l’apparato cardiocircolatorio (0,3%).
Scendendo nel dettaglio della distribuzione delle infezioni, non si notano differenze significative tra le varie Regioni, tranne che per la diagnosi di setticemia, largamente prevalente nelle regioni del Nord dove l’infezione colpisce il 54% dei pazienti ospedalizzati,mentre percentualiinferiori si registrano al Centro (32%) e al Sud (21%); segue la polmonite che primeggia al Sud con l’11% di malati rispetto al 10% del Centro e all’8% del Nord.
Relativamente alla distribuzione delle infezioni per reparto, si può osservare come la maggior parte dei pazienti si è ammalata di setticemia nei reparti di medicina generale (26%), di terapia intensiva (19%) e di ematologia (13%); la polmonite, invece, colpisce maggiormente nel reparto di terapia intensiva (29%), seguito da quello di pneumologia (18%) e da quello di medicina (16%); la quasi totalità (80%) di chi ha contratto una polmonite da ventilazione assistita si trova nei reparti di terapia intensiva seguiti da quelli di cardiochirurgia (7%).
Prendendo in considerazione ogni singolo agente patogeno, i ricercatori hanno potuto disegnare anche la mappa geografica della loro diffusione. Lo Staphylococcus aureus28 predomina al Sud presente nel 36% dei casi, nel 34% al Nord e nel 25% al Centro. Lo Pseudomonasaeruginosa trova terreno fertile al Centro con il 32% dei casi, al Sud col 30% e al Nord col 19%. L’Escherichia coli 30 è responsabile del 25% delle infezioni al Nord, del 18% al Centro, del 13% al Sud. Lo Staphylococcus epidermidis è la causa del 12% delle infezioni osservate al Centro e del 10% di quelle diagnosticate sia nel Nord che nel Sud; l’Enteroccus (sia faecalis che fecium) lo si ritrova nel 7% delle infezioni al Centro, nel 6% al Nord, nel 5% al Sud, infine la Klebsiella pneumoniae è presente nel 6% dei casi sia nel Sud che nel Centro e nel Nord.
La prevenzione delle infezioni ospedaliere costituisce una sfida determinante per la salute pubblica, perché esse sono causate da un insieme piuttosto eterogeneo di condizioni diverse sotto il profilo microbiologico, fisiologico ed epidemiologico, con notevole incidenza sui costi sanitari, e sono certamente indicatori della qualità del servizio offerto ai pazienti ricoverati. Incidendo significativamente sui costi unitari eprolungando la degenza ospedaliera dei pazienti ricoverati, le infezioni ospedaliere sono anche in grado di influenzare notevolmente la capacità dei presidi ospedalieri di garantire ricovero ad altri pazienti. Nonostante l’elevato impatto socio-economico delle infezioni ospedaliere, i sistemi di sorveglianza e controllo e le azioni per ridurne gli effetti sono, invece, ancora piuttosto disomogenei a livello internazionale e nazionale, anche se negli ultimi tempi sono stati messi a punto ed implementati numerosi programmi.Al riguardo è da segnalare l’iniziativa europea del Progetto Helics (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance) messo a punto per standardizzare e rendere omogenea la vigilanza sulle infezioni del sito chirurgico e sulle infezioni delle vie urinarie.
Gli studi svolti hanno fornito un’indicazione della possibile prevenibilità delle infezioni ospedaliere nella misura del 30% con conseguente riduzione dei costi e migliore qualità dell’offertadel servizio sanitario. Non esistono misure che consentano di contrastare totalmente l’infezione ospedaliera; esistono, tuttavia, misure diverse che ne possono diminuire l’incidenza e la gravità.Queste misure, tuttora oggetto di approfondimento e di dibattito, sono incentrate in generale sulle seguenti iniziative:
• approfondita conoscenza della diffusione degli agenti infettivi e delle patologie provocate nelle diverse istituzioni ospedaliere (tale conoscenza si sviluppa in una necessaria sorveglianza attiva dell’infezione ospedaliera secondo criteri analitici per i diversi ospedali e per i diversi reparti);
• implementazione delle misure di igiene personale ed ambientale, con particolare riguardo al lavaggio delle mani del personale sanitario nonché all’uso di tutti i dispositivi di protezione individuale di contenimento della trasmissione degli agenti infettivi (mascherine, camici, soprascarpe, guanti, ecc.); • corretta gestione del paziente con adozione rapida, se necessario,delle procedure di isolamento e corretta implementazione delle procedure diagnostiche, di intervento chirurgico e terapeutico, in conformità agli standard previsti in merito all’uso dei cateteri, degli antibiotici, dei disinfettanti e delle modalità di sterilizzazione.
Le misure segnalate devono essere coordinate e valutate nella loro efficacia e, se del caso,modificate da un apposito comitato che deve essere presente in ogni ospedale.Al riguardo il Ministero della salute, con proprie circolari 31,32, ha definito da tempo i criteri e i requisiti dei programmi di controllo con la previsione specifica della costituzione di un Comitato di controllo per la lotta alle infezioni ospedaliere (CIO)33.
È peraltro indispensabile la promozione dell’attivazione di detti Comitati dal momento che da un’indagine nazionale34 condotta recentemente dall’Istituto superiore di sanità si è rilevato che solo il 50% dei 428 ospedali che hanno partecipato all’indagine avevano attivato il Comitatostesso.
Al riguardo è degna di nota l’istituzione presso il Ministero della salute di una commissione tecnica sul rischio clinico con gli obiettivi di studiare la prevalenza e le cause del rischio clinico nonché di formulare indicazioni generali e specifiche misure organizzative e comportamentali per la riduzione e la gestione del problema. La commissione ha elaborato il documento “Risk management in sanità:
il problema degli errori”, pubblicato lo scorso 2 luglio 2004 sul sito web del Ministero della salute,il quale, partendo da una analisi approfondita sul rischio clinico, fornisce una raccolta di riflessioni e di raccomandazioni utili agli operatori sanitari del settore.Ancor più recentemente è stato costituito un gruppo tecnico con lo specifico compito di elaborare un rapporto ricognitivo sulle iniziative avviate sia a livello normativo sia a livello tecnico-operativo in merito agli approcci metodologici in tema di rischio clinico, con particolare riferimento alla ricerca diappropriate soluzioni operative per la definizione di un sistema di monitoraggio degli eventi avversi e di criteri e modalità per la formazione degli operatori sanitari.
Lavaggio delle mani: opportunità di miglioramento
Non è mai sufficientemente enfatizzata l’importanza di una corretta pratica di igiene delle mani, dal momento che è noto che la maggior parte dei patogeni acquisiti in ambiente ospedaliero sono trasmessi da paziente a paziente per il tramite delle mani degli operatori sanitari .
Il termine “lavaggio delle mani” definisce varie azioni finalizzate alla diminuzione della colonizzazione delle mani da parte della flora microbiologica transitoria, diminuzione ottenuta tramite il lavaggio standard delle mani (con acqua e sapone) oppure tramite la disinfezione delle mani (con sapone medicato o con alcool).
Esistono evidenze che individuano in tale pratica il metodo più semplice e nello stesso tempo più efficace nel ridurre l’incidenza delleinfezioni nosocomiali 36,37. In effetti già più di 150 anni fa Ignaz Semmelweis provò che la mortalità correlata all’infezione poteva essere ridotta con l’adozione di tale pratica da parte degli operatori sanitari 38. Nonostante sia ben documentato il rapporto fra migliorata igiene delle mani e ridotta incidenza dei tassi di infezione, è ancora scarsa l’aderenza a questa basilare misura di igiene personale fra le varie tipologie di personale sanitario39,40,41. Uno dei motivi di questa scarsa aderenza può essere ricondotto alla oggettiva sottovalutazione da parte degli operatori sanitari di questo semplice protocollo di controllo delle infezioni (Jarvis, 1994).
Sulla base di questi dati è evidente come ci sia un ampio spazio per interventi finalizzati al miglioramento. Uno studio recente (Pittet, 1999) ha individuato molti fattori di rischio per la non compliance, con ciò suggerendo la possibilità di interventi mirati e diversificati. Un altro studio ha riportato che la maggior partedegli operatori non ritiene efficaci le misure di punizione-premio ai fini dell’incremento della adozione delle misure di igiene delle mani, mentre valuta funzionali allo scopo la disponibilità ed il facile accesso ad impianti sanitari per il lavaggio delle mani. Infine, una recente evidence-based review43 ha individuato 14 studi (tabella 1,mod. da Shojania, 2001) che hanno indagato i metodi per migliorare la compliance alla procedura di igiene delle mani: dal momento che sono stati identificati molti fattori di rischio per la non-compliance, non sorprende che siano stati studiati molti interventi differenti per migliorare questa pratica. In effetti, la maggior parte di tali studi ha dimostrato un miglioramento significativo nella compliance al lavaggio delle mani, ma alcuni non hanno riportato risultati statisticamente significativi; nessuna singola strategia si è dimostrata capace di migliorare tale compliance in modo coerente e sostenuto nel tempo44, ed infatti tutti e tre gli studi(Larson, 1997;Maury, 2000; Tibballs, 1996) che hanno valutato i risultati a distanza dopo l’intervento hanno registrato tassi decrescenti di compliance, spesso con un ritorno ai livelli precedenti l’intervento stesso.
Un potenziale effetto collaterale del lavaggio delle mani è costituito dalla irritazione della cute e ciò rappresenta un ostacolo al rispetto delle guidelines relative a tale pratica. I saponi ed i detergenti possono danneggiare la cute quando sono utilizzati in modo costante. Le preparazioni su base alcolica sono molto meno irritanti e possono essere ancor meglio tollerate se usate insieme a preparati emollienti (Larson, 1999).
Un ulteriore danno potenziale correlato all’incremento della compliance alla pratica del lavaggio delle mani è rappresentato dalla quantità di tempo richiesto per farlo in modo adeguato. Le raccomandazioni attuali suggeriscono un periodo di 15-30 secondi per lavaggio; in considerazione delle molte occasioni di lavaggio durante un turnoinfermieristico standard USA, tale impegno di tempo diviene rilevante e può potenzialmente interferire con l’effettuazione di altre incombenze di natura assistenziale: in effetti, la perdita di tempo è una delle motivazioni più frequentemente addotte a sostegno del mancato lavaggio delle mani (Larson, 1995). Lo strofinamento con preparati a base di alcol richiede molto meno tempo ed uno studio recente46 ha quantificato un considerevole risparmio di tempo (3 vs 16 ore, nel corso di un turno giornaliero infermieristico standard).
Per quel che concerne i costi, gli interventi finalizzati a migliorare il lavaggio delle mani possono richiedere l’impegno di adeguate risorse sia finanziarie che umane per dar corso a iniziative di tipo educazionale e per l’acquisto di appositi dispositivi e prodotti per l’igiene personale; ovviamente, i costi devono essere valutati alla luce dei potenziali benefici derivanti dalla riduzione delle infezioni nosocomiali. Uno studio47 ha valutato in modospecifico le implicazioni di carattere economico correlate alle iniziative per promuovere la pratica del lavaggio delle mani: l’implementazione di una campagna educazionale, quando confrontata con la stima di costo di 5 mila dollari per ogni episodio di infezione ospedaliera, può tradursi in un risparmio annuale di circa 58 mila dollari per un ospedale di 300 posti letto con 10 mila ricoveri all’anno; dal momento che il costo attribuito ad un singolo episodio di setticemia è stato stimato di circa 40 mila dollari per paziente sopravvissuto48 i risparmi potenziali possono essere anche più cospicui.
Impatto delle precauzioni di barriera nel ridurre la trasmissione delle infezioni ospedaliere gravi Molte infezioni ospedaliere sono facilmente trasferibili da paziente a paziente, sia tramite le mani degli operatori sanitari 49,50 sia tramite la contaminazione di oggetti .
Per alcune infezioni il pericolo è considerato sufficientemente grave da giustificare l’adozione di specialiprecauzioni o misure di barriera (come l’utilizzo di guanti, camici e dispositivi monouso) per tutti i contatti con soggetti colonizzati o infetti con tali patogeni.Gli Enterococchi vancomicina-resistenti (Vancomycin Resistant Enterococci, VRE)53 ed il Clostridium difficile54 sono due tipici esempi di patogeni nosocomiali che possono motivare l’uso di tali precauzioni in quanto le infezioni da loro causate aumentano significativamente la morbosità e la mortalità dei pazienti ospedalizzati e sono anche associate ad un incremento dei costi ospedalieri.
Sebbene sia ovvia l’importanza dell’uso di precauzioni mirate a prevenire la diffusione di patogeni particolarmente preoccupanti, rimangono ancora da chiarire alcuni aspetti relativi all’utilità nonché alla modalità ottimale d’utilizzo di alcuni specifici interventi di applicazione delle misure di barriera, intendendo con tale termine ogni attività finalizzata a prevenire la diffusione di patogeni nosocomiali da paziente apaziente.
Uso di camici e guanti per tutti i contatti con pazienti colonizzati o infetti con VRE e/o C. difficile Gli operatori sanitari normalmente indossano guanti e camici quando entrano nella stanza di un paziente colonizzato o infetto e li tolgono al momento dell’uscita (con lavaggio delle mani immediatamente dopo) per ridurre la probabilità di contaminazione di vestiario o di strumentario in grado di trasmettere patogeni ad altri pazienti.
Uso di strumentario dedicato o monouso per pazienti colonizzati o infetti con VRE e/o C. difficile Lo strumentario ospedaliero (ad es. termometri, manicotti per la misurazione della pressione sanguigna) rimangono nella stanza del paziente e non sono portati di stanza in stanza.
Pazienti e staff assistenziale I pazienti colonizzati o infetti con patogeni simili sono ricoverati in locali specifici dove sono presi in carico da operatori sanitari dedicati.
Evidenze recenti individuano l’infezione da C. difficile quale fattore di rischioper lo sviluppo di una infezione da VRE55. L’aumentata incidenza sia di VRE che di C. difficile può essere attribuita alla trasmissione da paziente a paziente e la mancata consapevolezza di questo pattern di disseminazione può causare un’incapacità di contenere un out-break quando esso si sviluppi in un ospedale.
Il C. difficile è fra le cause più importanti di diarrea infettiva nosocomiale in pazienti adulti (tale causa infettiva è riconoscibile fin nel 30% dei casi).Uno studio di qualche anno fa56 ha dimostrato un tasso di acquisizione del 13% in pazienti ospedalizzati per 1-2 settimane, con valori crescenti fino al 50% nei pazienti con ospedalizzazione superiore alle 4 settimane. Più recentemente è stato dimostrato un incremento di 5-6 volte dell’incidenza dell’infezione da C. difficile. L’infezione da C. difficile aumenta il periodo di ospedalizzazione spesso fino a 18-30 giorni , con necessità di procedure chirurgiche di tipo esplorativo o terapeutico nei casi gravi. Lamortalità attribuibile a
C. difficile si verifica in meno del 5% dei pazienti 60; i costi associati alla diarrea da questo patogeno possono essere stimati intorno ai 10 mila dollari per paziente.
Gli Enterococchi vancomicina-resistenti sono stati descritti per la prima volta nel 1988 ed attualmente rappresentano circa il 25% della popolazione enterococcica nosocomiale (Murray, 2000). I tassi di mortalità associati ad infezioni da VRE sono pari al 35%, percentuale più che doppia di quella associata ad infezioni da ceppi sensibili alla vancomicina (VSE)62. Anche se studi successivi hanno messo in discussione questi risultati 63,64, contributi recenti suggeriscono che la vancomicina-resistenza comporta un effetto indipendente sulla mortalità. Le infezioni da VRE sono anche associate a costi ospedalieri più alti di quelli dovuti ad infezioni da VSE (Stosor, 1998).
Anche altri patogeni sono rilevanti dal punto di vista nosocomiale (come lo Staphylococcus aureometicillino-resistente, gli Enterobatteri produttori di beta-lattamasi ad ampio spettro, alcuni ceppi di Acinetobacter e lo Pseudomonas aeuruginosa),ma il C. difficile e i VRE hanno la peculiarità di essere molto comuni nonché di rappresentare sia la categoria dei patogeni antibiotico-sensibili (C.difficile) sia quella dei patogeni antibiotico-resistenti (VRE). Inoltre, l’epidemiologia di entrambi
questi patogeni è complessa, dal momento che rappresentano sia la trasmissione da persona a persona sia l’associazione con uso precedente di terapia antibiotica, permettendo una discussione completa dei meriti specifici attribuibili, da una parte, agli interventi sull’uso degli antibiotici e, dall’altra, agli interventi sulle precauzioni di barriera con la possibilità di valutare l’estensione ad altri patogeni sia dell’una che dell’altra misura.
Come detto, le infezioni da VRE e da C. difficile colpiscono molti pazienti ospedalizzati. Un miglioramento nell’uso delle misure di barrieracontro questi patogeni avrebbe un impatto cospicuo.
Sono pochi i dati attualmente disponibili sulla percentuale di ospedali che utilizzano uno o più misure di barriera (ad es. guanti, camici o termometri monouso)66; inoltre, la compliance nei confronti dell’uso di tali precauzioni di barriera è spesso scarsa67, talora inferiore al 50%68, con motivazioni riconducibili a scarsità di risorse e cospicui carichi di lavoro; questi dati, comunque, evidenziano la presenza di ampi margini di miglioramento.
Una recente evidence-based review ha individuato 19 studi (tabelle 2, 3 e 4, mod. da Shojania, 2001) che hanno indagato la implementazione delle misure di barriera allo scopo di ridurre l’impatto delle infezioni da VRE e da C. difficile.
Dal momento che sia il C. difficile sia il VRE sono trasmissibili da paziente a paziente, gli interventi finalizzati a migliorare le precauzioni di barriera si traducono in riduzioni significative nell’incidenza di infezioni con questi duepatogeni.
Tutti gli studi che hanno esaminato l’effetto del potenziamento delle misure di barriera sulle infezioni da C. difficile hanno dimostrato risultati positivi, suggerendo che tali misure sono efficaci nel controllare l’emergenza di tali infezioni. La maggior parte degli studi ha utilizzato un approccio che comprendeva l’uso combinato di differenti misure di barriera (per esempio, uso combinato di guanti di vinile ed interventi educazionali 69 o combinazioni di altro tipo70,71) e ciò rende difficile determinare l’effetto specifico di ciascun componente.
L’evidenza dell’efficacia delle precauzioni di barriera nelle infezioni da VRE è in qualche modo ancora meno chiaro, dal momento che non tutti gli studi che hanno indagato l’effetto delle precauzioni di barriera hanno mostrato un beneficio; fra gli studi che non hanno mostrato un effetto significativo, uno ha paragonato l’uso dei guanti con l’uso combinato dei guanti e dei camici (Slaughter, 1996), un secondo studio72 haregistrato una casistica locale dovuta a ceppi geneticamente non correlati, suggerendo una minor importanza della diffusione interpersonale in quella determinata istituzione e quindi non è sorprendente che le precauzioni di barriera risultino di scarso effetto, nel terzo studio la sorveglianza di routine con tampone rettale e le precauzioni da contatto sono state implementate in risposta ad un outbreak di VRE, sono continuati solo per 6 mesi e non c’è stata la determinazione del genotipo, nel quarto studio74 è stata documentata una risposta non ottimale (riduzione nell’isolamento di VRE ma non eradicazione) attribuita dagli autori ad una scarsa compliance con le guidelines sulle precauzioni da contatto.
Conclusivamente, pur essendo in genere efficaci nel ridurre l’incidenza di VRE, sembra che l’”efficacia pragmatica” delle precauzioni di barriera possa essere influenzata sia dalla presenza di aspetti relativi all’epidemiologia degli outbreak di tali patogeni sia dalla effettivaoperatività delle relative guidelines.
Non sono segnalati effetti collaterali conseguentemente all’adozione di precauzioni di barriera; tuttavia, il tempo necessario per l’attuazione di tali interventi (indossare guanti o camici) può essere considerato come un aspetto potenzialmente dannoso dal momento che può interferire con l’erogazione delle pratiche assistenziali (in effetti, uno studio ha riscontrato che è meno probabile l’ingresso degli operatori sanitari nelle stanze di pazienti in condizioni di isolamento da contatto, mentre un altro studio ha notato una minore probabilità che venisse eseguito l’esame obiettivo di un paziente in condizioni di isolamento da contatto, perlomeno da parte dell’attending physician).
Un ulteriore danno potenziale correlato all’applicazione delle misure di barriera è rappresentato dall’effetto psicologico che tali misure possono avere sul paziente anche se al momento attuale sono pochi i contributi in letteratura che hanno investigato glieffetti psicologici dell’isolamento da contatto.
Per quel concerne l’implementazione delle precauzioni da barriera, uno studio ha notato una compliance a queste precauzioni vicina al 90% (Jochimsen, 1999) mentre un altro studio ha riscontrato valori vicini al 70% (Lai, 1998).
Per quel riguarda i costi, alcuni dati possono essere tratti da quattro studi specifici: si è stimato che l’implementazione dell’uso dei termometri monouso possa comportare una spesa annua di circa 14 mila dollari per un ospedale di 343 posti letto78 ovvero di 600 dollari per caso prevenuto di infezione da C. difficile79; un terzo studio (Lai,1998) ha stimato in circa 11 mila dollari la spesa annua direttamente dovuta all’aumentata richiesta di camici e guanti; infine un quarto studio ha stimato in circa 8 mila dollari il costo totale sostenuto da una struttura sanitaria di lungodegenza di 254 posti letto per un intervento comprensivo di camici, guanti, non condivisione di strumentario personale, doppiapulizia giornaliera delle stanze dei pazienti ed intervento educazionale. Ovviamente, il costo di implementazione di un programma di potenziamento delle pratiche relative alle misure di barriera deve essere valutato in funzione dei potenziali risparmi dovuti alla ridotta incidenza di infezioni nosocomiali. Poiché sia le infezioni da VRE che quelle da C. difficile sono associate ad un significativo incremento del periodo di degenza (Johnson, 1998; Murray, 2000), è molto probabile che la prevenzione anche di un piccolo numero di queste infezioni abbia un impatto finanziario significativo; al riguardo esistono diversi studi in grado di documentare i costi associati a singoli interventi (Brooks, 1992; Jernigan, 1998, Johnson, 1998; Armstrong-Evans, 1999; Murray, 2000), ma non sembra attualmente disponibile uno studio che paragoni in modo sistematico e comparativo questi costi ed i potenziali risparmi determinati dalla prevenzione delle infezioni.
Conclusivamente, la gran parte deglistudi disponibili hanno dimostrato che gli interventi di adozione delle precauzioni di barriera sono in grado di ridurre in modo significativo le infezioni da VRE e da C. difficile. Il fatto che non tutti gli studi abbiano mostrato un risultato positivo è uno stimolo per studi futuri che dovranno identificare gli scenari di miglior utilizzo di tali misure. Inoltre, è possibile che possa essere necessario un intervento combinato che preveda l’uso sia di misure di barriera sia di un intervento farmacologico, con lo scopo di pervenire al cambiamento più grande possibile nei tassi di infezione da VRE e da C. difficile. Gli studi futuri, infine, dovranno probabilmente focalizzare l’attenzione sull’efficacia a lungo termine (essendo già stata dimostrata quella a breve termine) e su una migliore determinazione del rapporto costo-efficacia.
Impatto del cambiamento delle pratiche d’uso della terapia antibiotica sulle infezioni ospedaliere e sul fenomeno dell’antibiotico-resistenza (il casodel C. difficile e dell’Enterococco vancomicina-resistente) Il controllo delle infezioni nosocomiali si è da sempre focalizzato sulla prevenzione della trasmissione dei patogeni nosocomiali sia da paziente a paziente sia fra operatore sanitario e paziente.
Da molti anni è anche riconosciuto il ruolo potenziale della sorveglianza dell’uso ospedaliero degli antibiotici come una misura di controllo delle infezioni 81; con la diffusione delle infezioni antibiotico-resistenti, fenomeno che si è verificato con ampiezza negli ultimi 15 anni, sono divenuti prioritari gli sforzi istituzionali rivolti alla sorveglianza dell’uso degli antibiotici, intesa quale strumento di controllo delle complicazioni da uso eccessivo o anomalo degli antibiotici.
Gli interventi possibili mirati alla limitazione dell’uso degli antibiotici includono:
• approvazione da parte dello specialista infettivologo (tutte le richieste di un antibiotico sono
discusse con l’infettivologo, il quale decide circal’appropriatezza d’uso);
• monitoraggio dell’uso da parte del Servizio di farmacia interna (i farmacisti monitorano l’uso di specifici antibiotici ed elaborano raccomandazioni al medico prescrittore);
• linee guida per il corretto uso (disseminazione ai medici di guidelines descrittive l’uso appropriato ed inappropriato);
• prescrizione assistita da software specifici (limitazione alla prescrizione in termini di richiesta
via computer di specifica documentazione alla indicazione per quel determinato farmaco);
• programma di gestione dell’antibiotico (la prosecuzione della terapia antibiotica oltre una specifica durata richiede apposita approvazione da parte dello specialista infettivologo o del farmacista).
Si stima che circa la metà dei pazienti ospedalizzati siano trattati con antibiotici; questi ultimi rappresentano una porzione significativa della spesa assistenziale globale con il loro 20-50% della spesa farmaceutica totale84. È stato stimato, peraltro, che il50% circa di tutti gli antibiotici prescritti siano sbagliati nella dose oppure nella durata o nel tipo di principio attivo85,86, e ciò suggerisce che ci sia un ampio spazio per il miglioramento della pratica prescrittiva.
La maggior parte degli ospedali adottano restrizioni locali nell’utilizzo di certi farmaci (in modo particolare nei confronti dei farmaci particolarmente costosi) tramite la selezione di un farmaco da un gruppo di sostanze equivalenti; solo in pochi casi la restrizione si estende all’uso di intere classi di antibiotici o di uno specifico farmaco.
Nella gran parte dei casi in cui esistono restrizioni al prontuario locale, queste restrizioni rispondono ad una logica di controllo dei costi e non sono una misura di controllo delle infezioni. Conseguentemente, esiste la possibilità di intervenire sui programmi esistenti relativi ai prontuari ospedalieri per agire sul versante del controllo dell’emergenza del fenomeno della resistenza.
Una recente evidence-basedreview ha individuato 10 studi che hanno indagato i metodi per modificare la somministrazione di antibiotici nelle infezioni da VRE e da C. difficile, due patogeni nosocomiali fra i più importanti in relazione all’uso inappropriato della terapia antibiotica (tabella 5,mod. da Shojania, 2001).
Tranne tre studi 88,89,90, tutti gli altri hanno dimostrato riduzioni significative nell’incidenza delle infezioni da VRE e da C. difficile in seguito ai cambiamenti introdotti. Per spiegare i risultati negativi dei tre studi citati ci sono varie possibili spiegazioni. La prima riguarda la possibilità che gli interventi effettuati possano non aver prodotto alterazioni significative nel cambio dell’uso degli antibiotici con la conseguenza di tassi di infezione inalterati. La seconda concerne la possibilità che
la trasmissione da paziente a paziente, peraltro ben nota nel caso di questi patogeni per il tramite delle mani degli operatori sanitari, possa aver limitato l’efficacia degliinterventi (Handwerger, 1993;
Chang, 2000). Terzo, dal momento che con entrambi questi patogeni si verifica contaminazione ambientale, può essere necessario, in taluni casi, procedere alla disinfezione ambientale (Byers,1998; Mayfield, 2000). Focalizzare l’attenzione sull’uso degli antibiotici può non essere sufficiente per ridurre l’incidenza di questi patogeni dal momento che un numero anche cospicuo di pazienti, infetti o colonizzati, può fungere da reservoirs.
Se questo è vero, diviene ancor più convincente la proposta di considerare le precauzioni di barriera quali misure aggiuntive di prevenzione della trasmissione da paziente a paziente. In effetti, uno studio (Bender, 1986) ha considerato entrambi questi aspetti, la terapia antibiotica e le misure di barriera, e studi futuri, probabilmente, valuteranno l’impatto di tale intervento combinato sia sulle infezioni da VRE e da C. difficile sia su altre infezioni nosocomiali, in particolare su quelle fortemente associateall’uso inappropriato di antibiotici come le infezioni da Enterobatteri ESBL-produttori.
Una motivazione ulteriore, sebbene di tipo indiretto, alla base del controllo delle infezioni da VRE è costituita dalla necessità di ritardare l’emergenza del fenomeno della vancomicina-resistenza nello Staphylococcus aureus92,93, fenomeno che, una volta costituito ad alto livello, sarebbe un disastro
in termini di sanità pubblica94 dal momento che lo Staphylococcus aureus rappresenta una delle cause più frequenti di infezione nosocomiale se non la più frequente in assoluto.
Intervenire sulla politica della terapia antibiotica può determinare effetti collaterali. Una possibile conseguenza degli interventi mirati a ridurre l’uso di un antibiotico, o di una classe di antibiotici, é rappresentata dall’incremento d’uso di un altro antibiotico. In effetti uno studio ha mostrato tale tipo di comportamento compensativo nel caso specifico della azione finalizzata a ridurre l’uso di clindamicina96.Un ulteriore, potenziale effetto collaterale può essere riconosciuto nell’incremento dei tassi di infezione conseguente all’inappropriato ritiro di antibiotici appropriati; comunque, uno dei dieci studi sopracitati non ha evidenzia to incrementi nei tassi delle infezioni del sito chirurgico dopo la diminuzione nell’uso della vancomicina nella profilassi pre-operatoria.
Per quel riguarda i costi, essi vanno confrontati con i potenziali risparmi indotti dagli interventi in parola. Le fonti di risparmio possono essere individuate nel ridotto uso di antibiotici 98 ma anche nell’uso di farmaci meno costosi e nei ridotti costi determinati dalle infezioni nosocomiali prevenute.
Fra i costi, invece, occorre ricordare le spese correlate al monitoraggio istituzionale dell’uso degli antibiotici e soprattutto al monitoraggio delle sensibilità dei patogeni nosocomiali ai differenti antimicrobici. La raccomandazione all’uso di determinati antibiotici piuttosto che di altri richiede, per essereoperativa ed efficace, l’accesso alla determinazione di routine della sensibilità ai vari antimicrobici e ciò ovviamente comporta un supporto di tipo logistico e finanziario. Il monitoraggio dei patterns di resistenza è fondamentale al fine di operare i cambiamenti necessari per rispondere ai quadri emergenti di resistenza e per determinare i farmaci più efficaci in un dato contesto di sensibilità.
Conclusivamente, dal momento che esiste una forte correlazione fra uso di antibiotici e successiva infezione (correlazione dimostrata sia per il C.
difficile che per VRE) non è sorprendente che modifiche nell’uso di antibiotici possano ridurre l’incidenza delle infezioni sostenute da questi due patogeni, come dimostrato dalla maggior parte degli studi considerati da una specifica, recente review (Shojania, 2001). Rimangono da determinare gli effetti a lungo termine di tali interventi di modifica.
Cosi come rimane da determinare l’efficacia pragmatica di integrare le strategierelative agli antibiotici con gli sforzi mirati al potenziamento delle precauzioni di barriera. Restano, infine, da approfondire le tematiche relative al rapporto costo-efficacia di tali strategie.
Alcune considerazioni finali
Lo studio delle infezioni ospedaliere ha contribuito a diffondere conoscenze e a sensibilizzare sia gli operatori sanitari sia i cittadini-utenti nei confronti di patologie che si possono contrarre nel corso della degenza ospedaliera. D’altra parte la struttura ospedaliera rappresenta, riguardo all’offerta sanitaria pubblica, l’offerta di livello più alta fornita dal Servizio sanitario nazionale sia in termini di intensità di cure sia in termini di risorse finanziarie assorbite. Entrambi gli aspetti citati, il riscontro di potenziali rischi per la sicurezza del paziente attribuibili all’assistenza sanitaria e l’importanza del livello di assistenza coinvolto nella genesi di questo rischio, devono impegnare le migliori competenzeintellettuali e professionali nonché richiamare i mezzi, anche economico-finanziari, più efficaci per svolgere un’azione di controllo e prevenzione di un problema così complesso.
La grandezza del tema “infezioni ospedaliere” in senso globale è veramente cospicua e può essere utile rammentare alcune quantificazioni di recente pubblicazione-bis . Attualmente la popolazione
mondiale è rappresentata da circa 6 miliardi di persone. Se si stima che il 5% di essa può andare incontro ad una ospedalizzazione, stima prudenziale rispetto alle percentuali effettive di ospedalizzazione presenti nella maggior parte delle nazioni, si ottiene un numero pari a circa 300 milioni di pazienti ospedalizzati ogni anno nel mondo; se il 5% di essi sviluppasse una infezione ospedaliera avremmo 15 milioni di pazienti ospedalizzati con almeno un episodio di infezione ospedaliera.Considerando un tasso di mortalità attribuibile del 10% si può calcolare un’occorrenza di 1,5 milioni di decessi ogni annoriferibili alle infezioni ospedaliere.
Per quel che riguarda i costi, valutando in modo molto conservativo la cifra di 1.000 dollari ad episodio, si può calcolare il costo globale annuo in 1,5 miliardi di dollari.
Tenere a mente queste cifre può aiutare a mantenere alto il livello di attenzione nei confronti di una realtà preoccupante che richiede sia “l’assegnazione di specifiche responsabilità gestionali a personale qualificato e la definizione di politiche di intervento e di protocolli scritti” sia lo sviluppo di un forte approccio interdisciplinare alla base di ogni iniziativa finalizzata a ridurre la frequenza delle infezioni ospedaliere.
Sanita’: 400 morti dal 2009 per presunti errori medici
Occhi puntati su 570 casi di presunta malasanità arrivati, tra aprile 2009 e dicembre 2012, all’esame della Commissione parlamentare di inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali della Camera. E che, in 400 casi,avrebbe portato alla morte del paziente (vedi i dati Regione per Regione). Ma il condizionale è d’obbligo. Perché, è bene ricordarlo, si tratta di presunti casi di errore sanitario, che devono ancora essere accertati. E come è ben noto, gli accertamenti dimostrano, nella maggior parte delle volte, che non c’è stata colpa da parte dei professionisti della sanità. Le denunce per episodi di malasanità, infatti, spesso derivano da disservizi, carenze, strutture inadeguate, inefficiente servizio di eliambulanza, lunghe attese al pronto soccorso, difficoltà di trasferimenti del paziente da un ospedale ad un altro, casi di infezioni ospedaliere. Come emerge dalla Relazione di fine Legislatura sull’attività della Commissione presentata oggi a Roma.
Indubbiamente, però, negli ultimi anni sono aumentati in maniera significativa i procedimenti penali per casi di, presunta malasanità. Ma proprio il “bassissimo” numero di condanne – nonché il “cospicuo” numero di archiviazioni - haspinto la Commissione ad approfondire i dati delle Procure (aggiornati a dicembre 2011). Quel che ne è emerso è che i procedimenti per lesioni colpose a carico di personale sanitario sono 901 e rappresentano circa l’1,68% sul totale dei 53.741 procedimenti per lesioni colpose nelle circa 80 Procure della Repubblica valutate. In particolare 85 si riferiscono ad episodi registrati durante la gravidanza. I procedimenti per omicidio colposo a carico di personale sanitario sono 736. Rappresentano l’11,8% del numero complessivo di 6.586 procedimenti per omicidio colposo nelle circa 90 Procure della Repubblica valutate.
Dall’analisi della commissione si rileva inoltre una notevole differenza tra la percentuale dei casi riferibili a ipotesi di colpa professionale: l’1,68% per le lesioni e ben l’11,18% per l’omicidio. “Differenza che – spiega la commissione - potrebbe esser dovuta al fatto che, nel secondo caso, la lesione è più facilmente rilevabile perché il passaggio da uno stato diintegrità fisica alla ‘malattia’ è netto e, allo stesso tempo, è più semplice ricostruire il nesso causale con una condotta colposa”.
Anche se sono pochi in termini assoluti i procedimenti per lesioni colpose (85) e i procedimenti per omicidio colposo (75), riferibili alla gravidanza e al parto, essi risultano tuttavia più rilevanti in termini percentuali (circa il 10%). E l’analisi evidenzia che le Procure in cui la media nazionale viene superata sono tutte al Sud, con prevalenza delle regioni Campania e Calabria, "anche se - sottolinea la commissione - a bilanciare questo dato concorre la circostanza che alcune eccellenze (Procure in cui la percentuale di sinistri è inferiore alla media nazionale) sono anch’esse nelle regioni meridionali (es. Bari, Caltanissetta, l’Aquila, Lecce)".
Ma i problemi della sanità italiana non si esauriscono nei casi di presunto errore e danno al paziente. Incongruenze evidenti, come quella relativa al rapporto tra posti letto e personale medico, incui spesso la prima cifra supera, paradossalmente, la seconda. Spesa sanitaria ancora troppo elevata con particolare incidenza del costo del personale che nel 2011 si attesta al 32,2%. Debiti verso i fornitori che producono interessi moratori che incidono negativamente sui risultati d’esercizio. Sono questi gli altri errori sanitari che mostrano un’Italia divisa, in cui regioni in cui si spende di più per la sanità sono anche quelle in cui la stessa è di peggior qualità. E sono le maggiori criticità riscontrate dalla Commissione parlamentare d’inchiesta sugli errori e i disavanzi sanitari.
Oltre ad un’indagine sulla domanda di salute degli italiani, con particolare riferimento alla necessità di investire maggiori risorse nelle cure delle malattie croniche e in una migliore e più diffusa prevenzione di patologie tumorali, la relazione mette a fuoco le problematiche di alcuni regioni in particolare. Per quanto riguarda la sanità campana, risultano gravissimi alcuni elementi emersi:incarichi irregolarmente ricoperti e conferiti senza pubblico concorso presso molte aziende sanitarie locali e acquisizione di beni senza il rispetto delle procedure di evidenza pubblica presso l’ospedale di Sorrento, come segnalato dalla Commissione alla magistratura inquirente.
In Sicilia l’inchiesta condotta ha evidenziato il permanere di gravi criticità finanziarie e della situazione fortemente debitoria della maggior parte delle aziende sanitarie, in particolare quella di Messina, unite all’effetto annuncio di misure e interventi non realizzati, come la ristrutturazione della rete ospedaliera, i Pta (o medicina territoriale) e la mancata costruzione dell’Utin dell’ospedale Bambino Gesù di Taormina, ancora sprovvisto di un reparto di terapia intensiva neonatale a danno dei piccoli pazienti del reparto di cardiochirurgia.
Ad essere interessati da fenomeni di malagestione, anche regioni dall’assistenza sanitaria mediamente di buon livello, come la Toscana, dove il disavanzodella ASL n. 1 di Massa, pari a 1.500.000 euro ha fatto emergere logiche politiche e interessi di carriera vertenti sulle Aziende sanitarie, divenute in alcuni casi centrali di creazione di consenso.
Tra le altre regioni oggetto di indagine il Lazio, la Puglia, il Piemonte, Liguria. "Una preoccupazione diffusa rispetto allo stato di salute del nostro Sistema sanitario nazionale spinge il cittadino a rivolgersi al privato o si traduce in una mobilità sanitaria elevatissima, ulteriore aggravio di spesa per le regioni più povere, in particolare nel caso ad esempio della procreazione medicalmente assistita". E’ quanto dichiara il Presidente della Commissione parlamentare d’inchiesta, l’on. Antonio Palagiano. "Crescono le denunce per malpractice e, di conseguenza , - aggiunge - cresce la medicina difensiva da parte dei medici che cercano così di autotutelarsi, visto che il sistema assicurativo spesso preclude loro la possibilità di stipulare polizze. Un problema evidenziato direcente da ostetrici e ginecologi italiani, che subiscono una mancanza di politiche di tutela nei loro confronti, al punto da esser spinti ad uno sciopero, mai verificatisi in precedenza".
Ecco la sintesi dettagliata della Relazione della Commissione.Nel decennio 1995-2005 la spesa sanitaria corrente complessiva è quasi raddoppiata, passando da 48.136 a 92.804 milioni di euro. Anche se la spesa del 2011, pari a 112.039 milioni di euro, ovvero il 7,1% del PIL, è diminuita di circa 700 milioni di euro rispetto a quella dell’anno prima (pari a 0,6%), essa è tuttavia destinata ad aumentare del 2,2% secondo la previsione di spesa per il 2012. A pesare su tale spesa non solo e non tanto l’organizzazione dei posti letto, sui quali negli ultimi mesi tanto si sta intervenendo, soprattutto nelle regioni sottoposte a commissariamento. Alcuni capitoli di spesa come la medicina difensiva e l’organizzazione del sistema assicurativo delle aziende sanitarie, pesa in modo rilevante sul nostroSistema sanitario nazionale.
Diretta conseguenza, della paura del contenzioso medico-legale, il timore di ricevere una richiesta di risarcimento o una pubblicità negativa da parte dei mass media è l’abuso di medicina difensiva. Le numerose accuse dei pazienti che si ritengono danneggiati inducono diversi medici ad attuare una “strategia” utile a scongiurare la possibilità di mettere a rischio la propria professione. Al fine di sollevarsi dalla rivendicazione di una possibile responsabilità, l’operatore tenderà a seguire pedissequamente protocolli e linee-guida, prescrivendo esami diagnostici o ricoveri quando siano astrattamente previsti per quel dubbio diagnostico o per quella patologia, e non quanto siano realmente necessari. Il rilevante costo della medicina difensiva a carico del SSN, stimato in oltre 10 miliardi di euro, sembra quindi destinato ad aumentare, mentre sicuramente negativo sarà l’impatto della disposizione sull’appropriatezza delle cure.
Alto, inoltre, illivello delle spese per il personale, specie nelle regioni sottoposte a piano di rientro. A tal proposito, rilevante è la differenza nel numero di dipendenti medici ogni 10 posti letto effettivi secondo l’area geografica: tale numero, come dimostra l’indagine condotta dalla Commissione, aumenta in maniera spropositata andando da nord a sud, in maniera tale che la Sicilia evidenzia un numero di medici ogni 10 posti letto, che è il doppio di quelli utilizzati nel Friuli Venezia Giulia o nelle Marche. “E’ chiaro che se per far funzionare lo stesso numero di posti letto ci sono realtà regionali che utilizzano risorse umane doppie, ciò non potrà che far lievitare in maniera esorbitante la spesa sanitaria senza aggiungere niente ad appropriatezza ed efficacia delle cure”, dichiara in merito il Presidente Palagiano.
“Emerge evidente anche da questo dato – prosegue - lo scarto regionale tra nord e sud, che parla di un Paese diviso da una sanità ancora disomogenea. Un’Italia federale non puòessere un Paese che vede garantito il diritto alla tutela della salute in modo diverso da Regione a Regione. Di fronte alle sfide che il federalismo ci prospetta, il primo, imprescindibile, punto da cui partire è la necessità di garantire ad ogni cittadino italiano pari accesso alle cure”.
Un paese dunque, l’Italia, che non riesce a garantire a tutti i cittadini pari accesso alle cure e che in prospettiva sembra sempre più in difficoltà nell’adempimento di tale compito. A destare preoccupazione sono, ad esempio, gli scarsi investimenti in cura delle malattie croniche. Secondo i dati ISTAT più recenti (2011) ben il 28,9% della popolazione – oltre 17 milioni di persone, quasi un italiano su tre – è affetto da una malattia cronica (diabete, ipertensione, osteoporosi, artrosi-artrite, malattie del cuore, malattie allergiche, disturbi nervosi). Ma, se lo sviluppo della medicina ha allungato la vita dei malati cronici, ciò tuttavia non si traduce necessariamente in un miglioramento delloro stato di salute. Secondo l’Istat (dati 2011) in Italia la speranza di vita è pari a 79,4 anni per i maschi e a 84,5 anni per le femmine e nel 2065 arriverà a 87,7 anni per gli uomini e 91,5 per le donne. A fronte di questa realtà, è preoccupante che, sebbene il Piano Sanitario Nazionale 2011-2013 registri i relativi cambiamenti della domanda di salute, la situazione attuale sembra assai lontana, anche in prospettiva, dal garantire risposte adeguate: attualmente, infatti, le risorse destinate all’assistenza a lungo termine sono inferiori all’1% del PIL, e nel 2030 non supereranno comunque l’1%.
PUNTI NASCITA
Un numero di punti nascita eccessivo rispetto alla popolazione interessata, con quantità di parti effettuati molto marginale e, spesso, non dotati dei necessari standard di professionalità e dell’adeguato supporto tecnologico, e una forte disomogeneità tra i diversi territori in riferimento ad alcuni parametri indicativi, come la percentuale di cesarei.Sono gli aspetti principali emersi dall’indagine sui punti nascita italiani, prima indagine condotta dal Parlamento in merito a “come si nasce in Italia”.
“La prima indagine parlamentare che si propone di restituire un’immagine articolata delle caratteristiche e delle criticità relative al momento della nascita – commenta il Presidente Palagiano - mostra quali sono i punti deboli di un sistema che rischia di trasformare un momento delicato, in tragedia, come abbiamo avuto modo di rilevare nel corso della nostra attività istituzionale di Commissione d’inchiesta incaricata di studiare i casi di presunta malasanità. In Italia, infatti, soprattutto nel Mezzogiorno, si registra un numero molto elevato di punti nascita rispetto alla popolazione interessata. Di conseguenza in molte strutture vengono effettuati pochissimi parti e il personale non dispone, spesso, dei necessari standard di professionalità e dell’adeguato supporto tecnologico. Dall’analisi del campione emerge una grandedifferenza tra le strutture: si va dai 28 parti al mese di quelle piccole ai quasi 290 di quelle più grandi, con una media di circa 90 parti al mese”.
Altrettanto indicativa la percentuale di taglio cesareo, che l’Organizzazione mondiale della sanità stabilisce doversi attestare intorno al 15%: varia da una media del 44% nei punti nascita più piccoli al 32.8% nei punti nascita di dimensioni maggiori. Risulta, inoltre, essere molto più elevata nelle strutture private. Il dato complessivo del totale parti cesarei sul totale è del 35,4%, concentrato in particolare in alcune Regioni, come la Campania.
“L’eccessivo ricorso al taglio cesareo – spiega Palagiano – costituisce un fenomeno che delinea una specificità del nostro Paese, dove si assiste a un continuo aumento del numero, con valori superiori a quelli rilevati in altri paesi sviluppati e raccomandati dall’OMS. Tale tendenza costituisce una distorsione del sistema, che incide sulle spese regionali senza offrire, di contro,alcuna garanzia. Troppo spesso vi si ricorre senza reali motivi di utilità, magari per cattiva organizzazione ospedaliera o per motivi economici. Può rappresentare, infatti, una soluzione più remunerativa, considerando che, con le attuali tariffe, la Regione rimborsa alle strutture sanitarie una cifra quasi doppia per un cesareo rispetto a un parto naturale”.
“Appare evidente, inoltre – prosegue Palagiano – che il fenomeno si registra con maggiore intensità in molte regioni del Sud (Campania, Sicilia, Puglia) mentre le più virtuose si trovano nel Centro-Nord (Valle d’Aosta, Friuli Venezia Giulia, Toscana). Proprio nel Nord si osservano percentuali più elevate nelle strutture private che in quelle pubbliche, come più elevate sono nelle piccole strutture (che hanno meno medici e necessitano di programmare le nascite), rispetto a quelle grandi, in cui si ha la possibilità di affrontare l’evento-parto aspettando i tempi della puerpera”.
Particolare attenzione è stata dedicata,infine, ad altri aspetti che riguardano la sicurezza e che mostrano risultati molto difformi nei livelli assistenziali forniti dalle strutture: la parto analgesia per i parti naturali viene effettuata, in media, solo nel 15.3% dei casi; la terapia intensiva neonatale (o UTIN) è presente nel 27.6% dei punti nascita; la doppia guardia durante le 24 ore, per i medici e le ostetriche/i, ritenuta indispensabile per garantire la sicurezza assistenziale, è disponibile nel 40% delle strutture valutate. Troppo poche infine le strutture, soprattutto medio-piccole, in grado di fornire assistenza in caso di gravidanza patologica (che rappresenta circa il 10% del totale) che richiede alto grado di tecnologia, altissima competenza, perfetto coordinamento di risorse umane e tecnologiche, completo bilanciamento tra territorio e strutture disponibili.
PROFILI PENALISTICI DELL’ASSITENZA SANITARIA
Negli ultimi anni sono aumentati in maniera significativa i procedimenti penali percasi di, presunta malasanità, caratterizzati, in generale, da un bassissimo numero di condanne. Da qui l’esigenza di approfondire i dati delle Procure (aggiornati a dicembre 2011), da cui è emerso che i procedimenti per lesioni colpose a carico di personale sanitario sono 901 e rappresentano circa l’1,68% sul totale dei 53.741 procedimenti per lesioni colpose nelle (circa) 80 Procure della Repubblica valutate. In particolare 85 si riferiscono ad episodi registrati durante la gravidanza. I procedimenti per omicidio colposo a carico di personale sanitario sono 736. Rappresentano l’11,8% del numero complessivo di 6.586 procedimenti per omicidio colposo nelle (circa) 90 Procure della Repubblica valutate.
Emerge la notevole differenza tra la percentuale dei casi riferibili a ipotesi di colpa professionale: l’1,68 % per le lesioni e ben l’11,18 % per l’omicidio. Differenza che potrebbe esser dovuta al fatto che, nel secondo caso, la lesione è più facilmente rilevabile perché il passaggioda uno stato di integrità fisica alla “malattia” è netto e, allo stesso tempo, è più semplice ricostruire il nesso causale con una condotta colposa.
Meritano rilievo anche il numero bassissimo di condanne e il cospicuo numero di archiviazioni che corrisponde a circa il 40 % del totale dei procedimenti relativi alle lesioni colpose riferibili all’attività medico-chirurgica definiti mentre si riduce in misura sensibile l’incidenza delle archiviazioni per omicidio colposo che corrisponde ad una quota del 35 %.
Verosimilmente, la maggior parte delle archiviazioni deriva da una consulenza tecnica favorevole all’indagato. Se pure, infatti, è possibile dimostrare che si è verificato un errore, non altrettanto lo è provare che la malpractice sia stata la causa di un decesso. Anche da questo deriva il maggior numero di condanne in sede civile piuttosto che in sede penale.
Risalta la disomogeneità dei dati relativi alle diverse procure in merito alla percentuale di indagini per omicidiocolposo nei confronti di medici (che va dall’1.31% di Bari al 36.11% di Reggio Calabria). Altrettanto variabile la percentuale di fascicoli riferibili alla gravidanza o al parto con un range che va da 0.00% a 11.11% di Reggio Calabria.
Anche se sono pochi in termini assoluti i procedimenti per lesioni colpose (85) e i procedimenti per omicidio colposo (75), riferibili alla gravidanza e al parto, essi risultano tuttavia più rilevanti in termini percentuali (circa il 10 %). L’analisi evidenzia, purtroppo, che le procure in cui la media nazionale viene superata sono tutte al Sud, con prevalenza delle regioni Campania e Calabria, anche se a bilanciare questo dato concorre la circostanza che alcune “eccellenze” (procure in cui la percentuale di sinistri è inferiore alla media nazionale) sono anch’esse nelle regioni meridionali (es. Bari, Caltanissetta, l’Aquila, Lecce).
MALPRACTICE ED EVENTI AVVERSI IN SANITÀ
Durante tutto il suo mandato la Commissione parlamentaredi inchiesta sugli errori in campo sanitario e sulle cause dei disavanzi sanitari regionali si è dedicata allo studio e alla disamina degli eventi avversi che le sono stati sottoposti e che ha rilevato attraverso gli strumenti di informazione. L’acquisizione di una notevole mole di documenti e un rilevante sforzo di analisi sono stati diretti a comprenderne le cause remote, per capire quali politiche sanitarie e di sicurezza possono ridurre le sofferenze non necessarie e le morti evitabili.
Sono complessivamente 570 i casi di presunta malasanità – tra errori del personale e disfunzioni – arrivati all’esame della Commissione da aprile 2009 a dicembre 2012. In 400 casi si è registrata la morte del paziente. Gli episodi di malasanità non sempre però hanno a che fare con l’errore diretto dell’operatore: spesso questi episodi derivano da disservizi, carenze, strutture inadeguate, inefficiente servizio di eliambulanza, lunghe attese al pronto soccorso, difficoltà di trasferimenti delpaziente da un ospedale ad un altro, casi di infezioni ospedaliere.
Gran parte dei problemi assistenziali sono dovuti a una scarsa circolazione delle informazioni, da attribuire a procedure inadeguate di trattamento; un’altra rilevante quota deriva da fattori legati all’organizzazione e al management. Ma anche quando l’evento può essere attribuito al singolo operatore, esso tradisce comunque l’assenza di procedure definite a prova di errore, o la mancanza di supervisione e controllo, dimostrando la difficoltà di riconoscere gli errori attivi – comportamenti errati degli operatori o un malfunzionamenti di strumentazioni – dagli errori latenti – insufficienze organizzative del sistema che hanno reso possibile un errore attivo. Ciò significa che solo un approccio generale al miglioramento della qualità delle strutture e delle loro procedure può generare la riduzione degli errori, ed è questa la strada che va perseguita con energia.
La Commissione registra purtroppo ancora una voltaun dato preoccupante: gli eventi sono più frequenti nelle Regioni in disavanzo, sottoposte ai piani di rientro. Su 570 casi monitorati, 117 si sono verificati in Sicilia, 107 in Calabria, 63 nel Lazio, 37 in Campania, 36 in Emilia Romagna e Puglia, 34 in Toscana e Lombardia, 29 in Veneto, 24 in Piemonte, 22 in Liguria, 8 in Abruzzo, 7 in Umbria, 4 nelle Marche e Basilicata, 3 in Friuli, 2 in Molise e Sardegna, 1 in Trentino. Ciò evidenzia come le Regioni che spendono di più non necessariamente hanno un’assistenza migliore, mentre la minore qualità dell’assistenza costa in termini di risarcimenti e assicurazioni. Ancora una volta è lecito manifestare il timore che le riduzioni di bilancio e la riorganizzazione dei servizi provochino in queste Regioni una diminuzione dell’offerta di cure, e un possibile ulteriore scadimento della qualità delle medesime, fenomeno che rischia di creare un circolo vizioso, e che deve essere assolutamente evitato, attraverso politiche di riduzione deglisprechi e di aumento dell’efficienza ancora più incisive nelle regioni a rischio.
“È opportuno sottolineare – commenta il Presidente della Commissione Antonio Palagiano – che, il numero di eventi avversi registrati, pari a 570, seppure significativo, è rapportato a milioni di trattamenti terapeutici e di interventi chirurgici intervenuti in questi anni, e testimonia un sistema che, nel complesso, riesce comunque a prendersi cura della salute delle persone, nonostante i rilevanti problemi che abbiamo messo in luce nella relazione finale. È, inoltre, importante sottolineare che la negligenza esiste, ma accade sempre che sotto processo ci finiscano solo medici o infermieri. Perché spesso si guarda solo a chi ha commesso l’errore, senza andare a verificare le condizioni in cui i professionisti si trovano costretti a lavorare. Proprio lì, spesso, risiede la causa dell’errore commesso. Ma, in questi casi, la colpa, a volte, è anche del personale sanitario che non denuncia situazioni arischio in cui si trova a lavorare”.
L’indagine indica chiaramente la necessità urgente di completare in tutte le Regioni e presso tutte le strutture il SIMES - Sistema per il monitoraggio degli errori in sanità e degli eventi sentinella, che avrebbe dovuto essere perfezionato entro il 2011 ma che è ancora in massima parte incompiuto. Assieme a una corretta gestione dei rischio clinico, questo Sistema può dotare le strutture di strumenti adeguati a ridurre il numero e l’incidenza degli incidenti e degli errori, riducendo quindi le sofferenze non necessarie e le morti evitabili.
Tra gli eventi avversi, meritano attenzione i casi di infezioni da contagio in ambiente ospedaliero. Otto complessivamente quelli arrivati all’attenzione della Commissione. Due casi di trasfusioni infette (Emilia Romagna e Sicilia), due gemelli deceduti presso l’azienda ospedaliera Pugliese-Ciaccio di Catanzaro, per infezione nosocomiale, una bimba di pochi mesi deceduta all’Annunziata diCosenza per contagio da Klebsiella pneumonie. Tre infezioni da stafilococco ai danni di tre persone (donna di 78 anni e due uomini di 51 e di 83) decedute presso la clinica Hesperia di Modena. Un presunto caso di decesso da infezione contratta in ambiente ospedaliero nel policlinico Umberto I per contagio da Acinetobacter. Un decesso di un uomo affetto da rara malattia immunologica ma ricoverato nel reparto di malattie infettive che ha contratto virus da influenza "A" presso il nosocomio di Siracusa.
Rilevante è notare come il maggior numero di segnalazioni di eventi avversi è relativo al parto: una segnalazione su 5 riguarda episodi verificatisi prima durante o dopo questo delicatissimo momento, non sempre gestito nel modo migliore. Inoltre queste situazioni si verificano più spesso nel Meridione: su 104 episodi di malpractices avvenuta al momento della nascita, la metà è concentrata tra Sicilia e Calabria, seguite da Campania e Puglia. Fatta eccezione per alcune regioni delNord dal particolare territorio (come il Trentino Alto Adige), è proprio nel Mezzogiorno si concentra un più alto numero di punti nascita di piccole dimensioni e con pochissimi parti e si concentrano anche le percentuali maggiori di tagli cesarei. Il dato conferma che o partorire in un ospedale dove nascono meno di 500 bambini all’anno non è sicuro per la madre e per il neonato, né è conveniente per il sistema sanitario. I centri più grandi, quelli dove si registrano più di 500 nascite annue, sono quelli che in genere dispongono di una guardia medica 24 ore su 24, fanno meno ricorso al cesareo e dispongono di migliori e più efficienti dotazioni, in termini di personale e di tecnologie complesse.
Tra i punti nevralgici del Sistema Sanitario Nazionale la rete di emergenza-urgenza. Di quelli presenti nell’archivio della Commissione, ben 34 casi fanno riferimento ad episodi relativi al pronto soccorso e al 118. Persone visitate al pronto soccorso e poi mandate con leggerezza a casa, madecedute poco dopo, pazienti morti dopo aver atteso per ore di esser visitati, ambulanze prive di defibrillatori. Anche per questa categoria di presunti casi di malasanità, il Sud Italia è penalizzato: 9 segnalazioni sono relative alla Sicilia, 7 alla Calabria, 6 al Lazio.
“Quello però che è fondamentale rilevare – commenta il Presidente Palagiano – è l’assenza, in Italia, di una banca dati che possa conteggiare in modo sistematico i casi, dunque qualsiasi elenco è parziale, fino a quando il sistema SIMES non sarà a regime. I tagli alla sanità, effettuati negli ultimi anni, incidono sull’aumento delle denunce: se si tagliano i posti letto e le ambulanze sono fuori uso perché le barelle vengono utilizzate come letti, ovviamente chi attende l’arrivo del 118 rischia di non vedere i soccorsi arrivare per tempo. Se si continua a tagliare il personale, si costringe chi resta a coprire turni sempre più lunghi e impegnativi e, di conseguenza, con conseguenze negative sul livello diattenzione. Se una Asl non ha budget, impiegherà mesi o anni per aggiustare una tac. E questi sono tutti casi che ci sono stati segnalati”.
COPERTURA ASSICURATIVA DI AZIENDE E OSPEDALI
Strettamente correlata ad un aumento, giustificato o meno da reali situazioni, delle denunce di malpractice, è derivata la crisi della struttura di assicurazione delle organizzazioni sanitarie. Il cospicuo elevarsi dei premi richiesti alle Aziende è coinciso con l’abbandono del mercato da parte degli assicuratori: sempre più compagnie ritirano dal mercato prodotti di garanzia della responsabilità civile professionale medica, mentre altre offrono prodotti dedicati solo a determinate specializzazioni, considerate meno rischiose, mentre altre ancora rifiutano di assumere la garanzia a professionisti già incorsi in sinistri, o si espongono solo per massimali limitati. Da qui la necessità, per la Commissione errori e disavanzi sanitari, di approfondire questo capitolo di notevoli speseper il Servizio sanitario nazionale, come ha dimostrato la recente indagine sui sistemi assicurativi condotta attraverso questionari inviati alle aziende.
Bastano pochi numeri per mettere a fuoco il problema: crescono del 4,6% annuo i premi assicurativi che le aziende pagano alle compagnie, in conseguenza di un altrettanto marcato aumento delle richieste di risarcimento, ma calano del 75% i danni liquidati. Altissimo l’incremento dei premi assicurativi versati: tra il 2006 e il 2011 è stato del 23% e medio annuo del 4,6% e si è passati, passati da 288 milioni di euro complessivamente versati nel 2006 a 354 milioni del 2011. Il premio medio annuo assicurativo, pagato dalle aziende sanitarie a livello nazionale, è aumentato da 2 milioni di euro nel 2006 a 2,7 nel 2011, con un incremento del 35%. Altissimo anche l’incremento delle richieste di risarcimento, che sono aumentate del 24%.
I danni liquidati invece calano. Nello stesso intervallo temporale, gli importi pagati perrisarcimento dalle compagnie assicuratrici, infatti, sono passati dai 191 milioni del 2006 ai 91 milioni del 2011, con una riduzione del 75% In particolare nel Nord Ovest, i pagamenti sono scesi da 68 milioni a 11 milioni, arrivando ad un sesto del valore di 5 anni prima. È chiaro che il sistema è strutturato in maniera tale da favorire, e non di poco, i guadagni delle compagnie assicuratrici, a scapito del sistema sanitario che potenzialmente sborsa sempre di più per risarcimenti e numero di azioni legali che si sono ridotte. “I dati parlano di una crescente e, spesso, pretestuosa conflittualità medico-paziente. La differenza tra il boom di denunce di sinistri e la diminuzione degli importi liquidati mostra come la tendenza sia quella di intentare cause, a volte in modo quasi strumentale. La conseguenza è che i premi assicurativi schizzano alle stelle e le aziende sanitarie – costrette ad assicurarsi – subiscono un vero e proprio salasso, che serve a tutelarsi da quello che sembra, atutti gli effetti, un business. Inoltre, ad esserne fortemente compromesso, è il rapporto medico-paziente”, spiega il Presidente Palagiano.
Altro aspetto gravissimo è la percentuale elevatissima (62%) di dipendenti senza copertura assicurativa per colpa grave; essa costituisce un’anomalia che andrebbe quanto prima corretta. Nel nostro Paese la giurisdizione in campo medico – che risale, in pratica, al Codice Rocco del 1930 – manca del tutto di adeguata specificità. L’Italia, insieme al Messico, è l’unico Stato a non prevedere il reato di “colpa medica” e, in Europa, è l’unico Paese, insieme alla Polonia, a prevedere la perseguibilità penale degli errori clinici. Ciò significa che l’atto medico, di fatto, è, equiparato ad un atto di delinquenza comune. In realtà, però, dei tantissimi processi penali avviati – come risulta da un’indagine condotta da questa stessa Commissione parlamentare di inchiesta nel 2011 – la quasi totalità si conclude con l’archiviazione: ben il 98,1% deiprocedimenti per lesioni colpose e ben il 99,1% dei procedimenti per omicidio colposo.
Una copertura assicurativa globale gestita direttamente dalle regioni e non dalle singole ASL, rappresenta, per chi l’ha attivata, un importante fattore di riduzione di spesa. Tale Fondo Regionale Assicurativo è però presente in sole 4 regioni (20,7%): la Toscana con 16 aziende sanitarie (45,7 %), il Friuli Venezia Giulia con 9 centri (25,7%), la Liguria anch’essa con 9 aziende (25,7%), la Basilicata con un’azienda sanitaria (2,9%). Sono invece 122 le aziende (il 72,2%) che si affidano alle compagnie assicurative. Il settore è sostanzialmente in mano a un numero ristretto di compagnie, dominato dalla AM Trust Europe (con cui, nel 2011-2012, ben il 46% delle aziende sanitarie ha stipulato una polizza). “Diffondere l’utilizzo del Fondo Regionale nella maggior parte se non a tutte le ASL, realizzando in tal modo una corrispondente copertura quasi totale per la colpa grave – spiega il PresidenteAntonio Palagiano – determinerebbe una notevole riduzione della spesa pubblica senza toccare il livello quali-quantitativo dell’offerta sanitaria. Comporterebbe, come seconda ma non meno importante conseguenza, una maggiore tranquillità di azione per i medici. Il medico che si sente di poter operare, senza rischiare il default finanziario, ridurrebbe il ricorso alla medicina “difensiva”, un capitolo di spesa in continuo aumento che costa allo Stato. Mettere fine a quel comportamento che costringe il medico a prescrivere esami spesso inutili, se non dannosi, per tutelarsi da una possibile causa giuridica, è un passo fondamentale per ridurre la spesa sanitaria nel nostro Paese”.
MEDICINA DIFENSIVA
Negli ultimi anni si è assistito al notevole acuirsi dell’attenzione agli errori e agli incidenti che possono verificarsi nell’erogazione dei trattamenti sanitari. Tale fenomeno è dovuto in parte al rilievo dato agli eventi dalla letteratura scientifica e dai mass media,ma deriva soprattutto dal manifestarsi, anche in Italia, di un nuovo indirizzo culturale e giurisprudenziale diretto ad incrementare esponenzialmente il risarcimento del danno biologico ed esistenziale. Ciò ha sviluppato la tendenza alla “medicina difensiva”, ossia la tendenza dei medici a modificare il loro comportamento professionale a causa del timore di procedimenti giudiziari per malpractice.
Nel novembre 2010 è stata presentata la prima ricerca nazionale sul fenomeno della medicina difensiva, realizzata dall’Ordine provinciale dei Medici-Chirurghi e degli Odontoiatri di Roma. I dati raccolti indicano che il 78,2% dei medici ritiene di correre un maggiore rischio di procedimenti giudiziari rispetto al passato, il 68,9% pensa di avere tre probabilità su dieci di subirne. Complessivamente, ben il 65,4 % ritiene di subire una pressione indebita nella pratica clinica quotidiana a causa della possibilità di tale evenienza. Gran parte dei medici ricorre dunque alla medicina difensivaa causa del clima attuale presso la pubblica opinione (65,8%), o a causa di eventuali iniziative della magistratura (57,9%), o per le esperienze di contenzioso di altri colleghi (48,4%), o ancora per la necessità di prevenire sanzioni comminate da strutture e servizi di appartenenza (43,1%), per il timore di una compromissione della carriera (27,8%), per paura di vedere la propria immagine professionale negativamente riportata dai media (17,8%).
In particolare, il 53% del campione esaminato dichiara di prescrivere farmaci a titolo “difensivo” e, mediamente, tali prescrizioni sono il 13% circa di tutte quelle uscite dal ricettario. Il dato s’impenna al 73% con riferimento alle visite specialistiche, ove tali prescrizioni ridondanti diventano il 21% del totale effettuato dal singolo medico. Quasi sullo stesso valore il ricorso a esami di laboratorio come sorta di “autotutela”, prescritti dal 71% dei medici, con una media del 21% su quelli complessivi. La percentuale più altaappartiene agli esami strumentali: è il 75,6 % dei medici che vi ricorre per abbondare in sicurezza, e ciò incide con un 22,6% su tutti gli accertamenti di questo tipo. La cifra si ridimensiona sensibilmente con riferimento ai ricoveri: li usa come scudo il 49,9% degli interpellati, e potrebbe essere evitato l’11% del totale.
L’incidenza percentuale dei costi della medicina difensiva sulla spesa sanitaria è del 10,5%, generato da tutti i medici, pubblici e privati (farmaci 1,9%, visite 1,7%, esami di laboratorio 0,7%, esami strumentali 0,8%, ricoveri 4,6%). Sulla spesa privata sale al 14%, prendendo in esame soltanto i medici privati (farmaci 4%, visite 2,1%, esami di laboratorio 0,6%, esami strumentali 0,4%, ricoveri 0,1 %). Tenendo conto dell’incidenza sulle risorse dello Stato, può dirsi che la medicina difensiva pesa sulla spesa sanitaria pubblica per 0,75 punti di PIL, ossia per oltre 10 miliardi di euro, importo pari a poco meno di quanto investito in ricerca e sviluppo nelnostro Paese, e quasi pari alla quota dello Stato per l’anno 2012 dell’Imposta Municipale Unificata.
A prescindere dagli aspetti connessi al dispendio di risorse, la medicina difensiva riduce indubbiamente la qualità dell’assistenza sanitaria. Non solo perché ricerche diagnostiche inutili rappresentano un costo umano evitabile, e perché viene vulnerato il rapporto tra medico e paziente; soprattutto, è il pedissequo attenersi del professionista apprensivo ai protocolli suggeriti e alle linee guida definite che impedisce in molti casi di somministrare con serenità il trattamento adeguato, che sarebbe imposto dall’esercizio dell’arte medica, sacrificando la salute del paziente sull’altare della sicurezza giudiziaria. Problema di cui sembrano consapevoli i medici stessi, visto che il 77,2% ritiene che le norme che disciplinano la responsabilità professionale si ripercuotono negativamente sulla qualità delle cure e, circa l’83% ritiene influenzino negativamente il rapporto con ilpaziente.
MOBILITA’ PASSIVA, IL CASO EMBLEMATICO DELLA PMA
Troviamo zone dotate di un servizio sanitario di alta qualità – quasi tutte al Nord, come l’Emilia Romagna, il Friuli, il Veneto, anche la Lombardia nonostante gli ultimi scandali – e zone, al Sud, in cui il diritto alla tutela della salute non viene minimamente rispettato. Questa enorme disuguaglianza pesa anche economicamente, in quanto favorisce la migrazione sanitaria o mobilità passiva: i viaggi della speranza per andarsi a curare altrove acuiscono il divario, arricchendo maggiormente Regioni già ricche a discapito di quelle povere, che devono anche pagare la cura fuori sede.
Nel 2011 la mobilità passiva delle due regioni è stata pari a 520 milioni di euro: 285 milioni a carico del servizio sanitario campano e 235 sulle ’spalle’ di quello siciliano. Tra le tipologie di assistenza che maggiormente incidono sulla migrazione sanitaria, quelle relative alle tecniche di fecondazione medicalmenteassistita.
Dall’entrata in vigore della legge 40, continuano ad aumentare in modo costante le coppie che accedono alle tecniche di PMA, così come aumentano il numero di cicli iniziati e delle gravidanze ottenute. Oggi i nati da fecondazione in vitro sono il 2,2% dei nuovi nati.
Dal 1 gennaio 2011 al 30 giugno 2012, le donne che si sono sottoposte al trattamento, nei centri che hanno risposto al questionario somministrato dalla Commissione (96 risposte su un totale di 351 centri dell’elenco del Registro Nazionale Procreazione Medicalmente Assistita e pari al 27% del totale) sono state 50.900: di queste 37.322 erano residenti nella stessa Regione del centro di PMA, mentre 13.578 hanno dovuto migrare verso altre regioni, con conseguenti costi e disagi: il 48% ha scelto il Nord-ovest. La media a livello nazionale di donne trattate per ogni centro è di 444 donne residenti e di 168 donne non residenti. Più di un quarto delle donne, quindi, esegue trattamenti in altre regioni diverse daquelle di residenza con una migrazione che va, tipicamente, da sud verso nord. Il 39% dei cicli riproduttivi fatti sui siciliani, ad esempio, (5130 nel 2010, dato estrapolato dal piano sanitario regionale siciliano) sono effettuati al nord. Il motivo è dovuto al fatto che nella maggior parte delle regioni del nord, tali trattamenti sono previsti all’interno del sistema sanitario regionale mentre in altre regioni sono effettuati in centri privati e, dunque, a carico del paziente. In Sicilia, su 36 centri, 7 sono pubblici e fanno 445 cicli (14%) e 29 sono privati ed effettuano il 86% dei trattamenti. Quindi a pagare è la famiglia se il trattamento viene fatto nella propria Regione d’origine, mentre paga quest’ultima se viene fatto in altre regioni diverse dalla propria. Nel Sud e nelle isole si concentra il maggior numero di centri privati (con 7 centri su 16), mentre il maggior numero dei privati convenzionati si trova in Lombardia, con 9 centri su 10 appartenenti a questa tipologia. Neconsegue che spesso al sud le coppie pagano di tasca loro oppure sono costrette a fare lunghi viaggi della speranza verso i centri del Nord che vengono pagati dalle regioni a scarsa dotazione (Sicilia, Calabria..) alle regioni ad alta dotazione. L’indice di “attrattività” che esprimere la capacità di una struttura di una Regione di richiamare potenziali pazienti da altre regioni, vede in testa: Toscana (113,3%), Valle d’Aosta (61,9%), Friuli Venezia Giulia (48%), Emilia Romagna (34,2%), Lombardia (31,8%).
“Con questo tasso altissimo di mobilità passiva, tra l’altro in continua crescita, le Regioni del Nord continuano ad arricchirsi a spese delle regioni più povere. L’unico modo per superarlo è inserire la riproduzione assistita all’interno dei LEA, per far in modo che venga reso omogeneo su tutto il territorio tanto il servizio che il costo. Allo stesso modo e per lo stesso motivo, sarebbe necessario prevedere un unico costo per il rimborso, valido in tutto il paese come avviene perle altre patologie”, spiega il Presidente Palagiano. “Inoltre – aggiunge – ridurre la mobilità, sarebbe atto umanitario nei confronti delle coppie che si trovano ad affrontare una fase delicata come il progetto di diventare madri e padri, non solo affrontando le difficoltà dovute alle tecniche in se stesse, ma anche lontani da affetti, famiglia e terre d’origine”. Sale operatorie, infezioni a raffica. Usato materiale scaduto
L’inchiesta della Procura di Larino che ha portato a una raffica di sequestri di prodotti medicali scaduti o contraffatti negli ospedali del Molise si è estesa ad altre regioni. Per truffa ai danni della Asrem tre persone sono state iscritte nel registro degli indagati, ma non si esclude che l’elenco possa allungarsi. I carabinieri del Nas hanno sequestrato migliaia di articoli usati nelle corsie, nelle sale operatorie, nei pronto soccorso, nei reparti di rianimazione. Eranotutti scaduti, riconfezionati e rivenduti come se fossero appena usciti di fabbrica. Tra questi aghi, cateteri, e persino disinfettanti, tutti forniti dalle due ditte che hanno sede a Pescara, in Abruzzo, per le quali sono scattati i sigilli aicapannoni. Per gran parte della giornata i militari, coordinati dal comandante Antonio Forciniti, hanno passato al setaccio gli ospedali di Termoli, Campobasso e Isernia. Le indagini, coordinate dalla Procura di Larino, sono scattate a sorpresa a seguito di segnalazioni arrivate direttamente al comandante del Nucleo antisofisticazione da parte di qualche operatore sanitario che si è resoconto della cattiva qualità del materiale. Già dai primi accertamenti i militari si sono resi conto di essersi imbattuti in una truffa organizzata sulla pelle dei malati. A seguito dei primi riscontri sui disinfettanti e cateteri analizzati,sono stati disposti i sequestri delle varie partite consegnate negli ospedali, alcune delle quali conservate in magazzini in attesa di essere impiegate. L’indagine, partita tra il Cardarelli ed il San Timoteo, si è allargata a macchia d’olio in tutti gli ospedali della regione Molise con la scoperta di altri prodotti medicali non a norma in quanto già scaduti o non integri. Le mega inchiesta che promette di riservare risvolti eclatanti non solo in Molise, nei prossimi giorni vedrà impegnati i Nas in riscontri anche in altriospedaliitaliani. Attualmente la Asrem rappresenta la parte offesa, avendo pagato per approvvigionarsi di materiale che non sarebbe a norma. Ma le conseguenze più gravi sono quelle sulla salute dei pazienti che si rivolgono agli ospedali per essere curati, ignorando che le «cure» venivano praticate con materiali di pessima qualità e potenzialmente in grado di provocare infezioni. Gli stessi operatori ospedalieri sono rimasti allibiti daquantoscoperto. Medici ed infermieri che avrebbero dovuto utilizzare il materiale non a norma di legge hanno auspicato che tutte le partite sospette vengano sequestrate al più presto dai carabinieri.
Protesi e siringhe a peso d’oro.
Il Tar Lazio manda a monte la spending review sanitaria che aveva fermato la vergogna della siringa che costa in una Asl tre centesimi e in un’altra 65. E che avrebbe fatto risparmiare alle cassedello Stato un miliardo di euro. Ora tutto torna come prima, con lo stesso defibrillatore che viene acquistato a Trento a 13.500 euro e ad appena 50 chilometri di distanza, a Bolzano, 16.100. Per evitare questo balletto selvaggio dei prezzi degli stessi prodotti, spiegabile in parte, secondo l’ex ministro della Salute Fazio, "con il costo della corruzione", il precedente governo, il 15 luglio del 2011 aveva previsto, con la prima legge spending review, l’istituzione di un osservatorio prezzi. In forza di questa legge di un anno e mezzo fa, il primo luglio scorso l’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici aveva pubblicato i prezzi target ai quali tutte le Regioni e le Asl d’Italia avrebbero dovuto attenersi per gli acquisti dei prodotti sanitari. Sitratta di una spesa enorme per il bilancio dello Stato, se si considera che rappresenta circa lo 0,5 % del Pil.
Il Garante aveva monitorato i prezzi di un paniere di circa mezzo migliaio di beni e servizi. Per ognuno di queiprodotti, aveva stilato una classifica dei prezzi per ordine di grandezza. Quindi aveva stabilito che il costo target doveva essere il decimo di quella graduatoria, il cosiddetto decile. Sette giorni dopo la pubblicazione di quel bollettino di costi sanitari, il governo Monti, con la seconda spending review, aveva stabilito che tutti i contratti superiori del 20 per cento al decile,
avrebbero dovuto essere rinegoziati. Se entro 30 giorni la rinegoziazione non fosse stata fatta, il contratto sarebbe stato automaticamente annullato.
A questa "offensiva" del governo contro la giungla dei prezzi della sanità, hanno immediatamente risposto i fornitori, le multinazionali sanitarie, presentando una pioggia di ricorsi al Tar con la richiesta di sospendere conurgenza l’efficacia del prezziario del Garante che, a detta dei ricorrenti, li avrebbe danneggiati economicamente. Le prime istanze alla giustizia amministrativa, però, sono state respinte. La terza sezione del Tar Lazio, presiedutadal magistrato Giuseppe Daniele, ha ritenuto infondati i ricorsi delle spa "Sanofi Aventis" e "Chiesi Farmaceutici" con una motivazione chiara e precisa: "nel bilanciamento degli opposti interessi, appare prevalente quello pubblico". In altre parole, i danni al bilancio dello Stato (un sovrapprezzo di circa un miliardo di euro), vengono prima di quelli, eventuali e da accertare, alle società per azioni. La musica cambia, alla terza sezione Tar Lazio, quando le pratiche finiscono sotto il giudizio del collegio presieduto da Franco Bianchi. I ricorsi presentati dalle spa "Janssen Cilag", "Amgen Dompè", "Boston Scientific", "Italfarmaco", "Ngc Medical", "Medtronic Italia" vengono tutti accolti. E la tabella dei prezzi target sui dispositivi medici vienesospesa. Secondo la terza sezione del giudice Bianchi che s’è espressa il 23 novembre, la tabella dei prezzi target va annullata "in quanto - si legge nell’ordinanza - non risulta l’iter logico seguito dal Garante per individuare lospecifico prezzo della categoria dei dispositivi medici". Questa motivazione ha destato perplessità all’Autorità di vigilanza in quanto il 6 novembre, dunque prima del pronunciamento del tribunale amministrativo, una norma del governo Monti aveva trasformato in legge proprio quella procedura del decile seguita dal Garante.
Per fare un esempio, il principio attivo filgrastim ha un prezzo target di 8,8, mentre quello medio riscontrato sul mercato è più del triplo, 29. Le multinazionali sanitarie hanno sempre spiegato questa giungla dei prezzi sostenendo che alcune Asl pagano a 24 mesi, e che in altre il prezzo diminuisce se aumenta la quantità di prodotti acquistata. Il Garante aveva però dimostrato che in molti casi i prezzi aumentano aumentando laquantità acquistata. E che l’oscillazione dei prezzi nulla aveva a che fare con i tassi di interesse che gravano sui pagamenti differiti. Che avesse ragione Fazio? Alberto Custodero,repubblica
Sciopero diginecologi e ostetriche
Il 12 febbraio sono a rischio di saltare 1.100 interventi tra parti cesarei programmati e induzione di parti programmati, che dovranno essere rinviati o anticipati: per quella data infatti hanno proclamato il primo sciopero nazionale delle sale parto le principali associazioni di categoria di ginecologi e ostetriche, cioé Associazione ostetrici ginecologi ospedalieri italiani (Aogoi), Società italiana di ginecologia (Sigo), Associazione ginecologi universitari (Agui), Federazione sindacale medici dirigenti (Fesmed), Associazione ginecologi territoriali (Agite), Società italiana di ecografia ostetrica e ginecologica e metodologie biofisiche (Sieog) e Associazione italiana di ostetricia (Aio). Ad astenersi dal lavoro saranno i circa 15mila operatori che lavorano nei reparti e servizi di ginecologia, che non eseguiranno parti programmati, fatte salve le emergenze, esami e visite, negli ospedali pubblici e privati, nei consultori familiari e negliambulatori ostetrici extraospedalieri.
A scatenare la protesta sono i tagli alla sanità delle manovre degli ultimi anni e il contenzioso medico- legale giunto “ormai a livelli insostenibili”. Le richieste che avanzano alle forze politiche sono tre, come spiega Vito Trojano, presidente dell’Aogoi: “La certezza del finanziamento per la sanità; l’impegno ad applicare immediatamente la riforma dei punti nascita, approvata nel 2010; la garanzia di misure cogenti sulla responsabilità professionale in sanità”. Da un lato infatti la riforma dei punti nascita, fatta dall’ex ministro della Salute, Ferruccio Fazio, che tra le altre cose prevede la chiusura delle strutture più piccole sotto i mille parti l’anno, perché poco sicuri, “é stata applicata solo in pochissimi casi – rileva Trojano –. Chiudere un punto nascita vuol dire inimicarsi una comunità locale e perdere dei voti e tra autonomia e clientele politiche, poche regioni l’hanno messa in pratica”. L’altra questione é quella delcontenzioso medico-legale, che vede un numero crescente di cause civili e penali contro i medici, i costi delle assicurazioni professionali sempre più alti, e un boom di esami inutili prescritti dai medici per tutelarsi contro eventuali contenziosi, che costano ai cittadini 12-14 miliardi di euro l’anno. “Sono ormai migliaia – continua Trojano – le denunce contro i ginecologi e gli altri operatori. Ma di fatto, nonostante il clamore mediatico, si concludono in un nulla di fatto. I dati ci dicono che il 98,8 per cento dei procedimenti presso 90 Procure italiane a carico di sanitari (di cui circa il 10 per cento ginecologi) é archiviato senza alcuna condanna per gli operatori. La cosiddetta malasanità é quindi un bluff”.
A questo bisogna aggiungere che anche con un’assoluzione in sede penale, molti professionisti sono costretti a pagare risarcimenti elevati in sede civile. Secondo i medici andrebbero cambiate le norme, anche perché, “il decreto Balduzzi, pur contenendo alcune normesulla responsabilità professionale – aggiunge il presidente della Federazione sindacale medici dirigenti (Fesmed) Carmine Gigli – non ha offerto soluzioni. Così come non é stato risolto il problema dei costi proibitivi delle polizze assicurative, visto che nel decreto manca l’obbligo delle Asl ad assicurarsi e a mettere in sicurezza i punti nascita, lasciando il medico e gli altri professionisti sanitari da soli a contrastare spese legali ed eventuali risarcimenti milionari in sede civile”. Attualmente, secondo i dati comunicati dalle associazioni, un ginecologo di prima nomina paga un premio assicurativo di 5mila euro l’anno, mentre un direttore di struttura complessa può arrivare anche a 15mila euro.
“Le norme del decreto Balduzzi – conclude Trojano – sono sostanzialmente inutili, perché non innovano l’attuale legislazione. Andrebbero posti dei paletti massimi alle richieste di risarcimento e distinguere la colpa grave medica, a livello penale, dagli altri tipi di colpa grave”.Ginecologi e ostetriche minacciano anche lo ‘sciopero elettorale’, con la riconsegna dei certificati elettorali ai Comuni in occasione del voto, qualora le forze politiche, affermano, non aderissero alle loro proposte, che devono entrare a far parte dei programmi elettorali e un impegno a renderle concrete nella prossima legislatura. Nel frattempo, chi deve partorire il 12 febbraio é avvertita.Adele Lapertosa,ilfatto Piano di riordinoospedaliero,IL Salento si sente penalizzato - Un Salento fortemente penalizzato, a proposito del riordino alla rete ospedaliera previsto dalla Regione Puglia, quello che riscontra Francesco Cimino, vicepresidente del consiglio provinciale di Lecce: "Nelle province di Taranto e Lecce – dichiara Cimino - scompaiono tutti i piccoli ospedali, aggregati ad ospedali più grandi e sottratti al loro territorio di prossimità. Via Nardò (nonostante le promesse elettorali), via Poggiardo, già da tempo dismessi e resi praticamente inattivi Maglie, Gagliano del Capo e Campi Salentina". Intenzione del vicepresidente del consiglio provinciale, quindi, è di chiedere la sospensione della delibera di giunta regionale 3006 del 27 dicembre 2012, garantendo l’inizio di un confronto costante con le istituzionali politiche, con le parti sociali e con la Asl.
Il vicepresidente del consiglio provinciale, Cimino, evidenzia: "In particolare si veda l’Ospedale di Lucera (plesso di San Severo) con 85posti letto, l’Ospedale di Terlizzi (plesso del San Paolo) con 77 posti letto, l’Ospedale di Corato (plesso del San Paolo) con 76 posti letto, l’Ospedale di Triggiano (plesso del Di Venere) con 70 posti letto, l’Ospedale di Canosa (plesso di Andria) con 71 posti letto, Trani (plesso di Bisceglie) con 72 posti letto, Fasano (plesso di Ostuni) con 72 posti letto”. “Lo sconcerto aumenta – prosegue Cimino - quando si entra nel merito di ogni singolo Ospedale fra quelli su citati, tanto che viene il dubbio sia sulle conoscenze sulla organizzazione ospedaliera dei tecnici che hanno redatto il piano di riordino, sia sui motivi Politici che hanno indotto la Giunta Vendola ad approvarlo. Come si può pensare che possano funzionare questi “Ospedaletti” assemblati con reparti che appare più che evidente siano stati messi a caso? Che senso hanno i due posti letto di Chirurgia Plastica ed Oculistica a Terlizzi, paese del governatore di Puglia? Che senso hanno i 4 posti letto di Chirurgia Generale aCorato? Che senso hanno due posti di Ostetricia e quattro di Ortopedia a Trani? Perché a Triggiano troviamo 20 posti letto per malattie infettive e tropicali associati a quelli di Chirurgia e Psichiatria? Ce nesso c’è tra questi reparti?".
Dello stesso parere anche il capogruppo di Centro Democratico alla Regione Puglia, Antonio Buccoliero: "Il diritto alla salute deve essere garantito in tutto il territorio, da Foggia a Santa Maria di Leuca. Chiudendo le Utic (unità di terapia intensiva cardiologica, ndr) di Galatina, Copertino, Scorrano, Gallipoli e Casarano e mantenendo in piedi solo quelle di Lecce e Tricase si mette a repentaglio la vita dei salentini, senza se e senza ma". Impossibile secondo Buccoliero, infatti, ignorare le patologie cardiocircolatorie in aumento e la primaria importanza delle Utic nel salvare le vite messe in pericolo da tali problematiche: se da una parte, secondo l’attuale Piano di riordino ospedaliero, le Utic di Lecce e Tricase non saranno toccate,d’altra parte verranno certamente chiuse le unità di terapia intensiva cardiologica negli ospedali di Galatina, Casarano, Copertino, Scorrano e Gallipoli, che saranno in seguito convertite in delle "Aree Critiche".
Buccoliero chiede, quindi, l’intervento immediato dell’Assessore Attolini e del Presidente Vendola: “Sono scelte che andranno ad incidere negativamente sul diritto alla salute di ogni cittadino, compromettendo seriamente la buona riuscita di interventi urgenti (si pensi, ad esempio, a persone infartuate)". Prosegue il capogruppo di Centro Democratico alla Regione Puglia: “Sono stati previsti solo i tagli, ma non i servizi che andranno a sostituire quelli soppressi, coadiuvando e snellendo le prestazioni sanitarie locali". E si chiede il perché di un trattamento diverso per il capoluogo pugliese, concludendo: "Questi tagli, fino ad oggi, vengono indicati solo per il Salento, mentre nella provincia di Bari, ad esempio, vengono mantenuti in piedi reparti con soli due postiletto".Stefania D’Amore-affaritaliani Sanità, tagli da ubriachi - Ambulanze ferme per ore con i pazienti bloccati nelle lettighe per la mancanza di posti letto e persino di barelle nei pronto soccorso. Così la rete dell’emergenza di Roma è andata in tilt pochi giorni fa, per l’ennesima volta, dimostrando quanto sia urgente intervenire prima che sia troppo tardi. Troppo tardi perché ogni volta che sui giornali si denuncia il malfunzionamento della sanità, c’è qualcuno che credendosi saggio afferma: «Non possiamo più dare tutto a tutti». Può darsi, ma la sostenibilità non si ottiene con tagli continui eindiscriminati, e neanche ricorrendo alle assicurazioni che tendono ad alimentare un’assistenza a due velocità: una privata per chi ha maggiori disponibilità economiche e una pubblica, impoverita di strumenti e professionalità, per chi l’assicurazione non se la può permettere.
Certamente non si può perseverare con le gestioni disastrose, con gli sprechi, con il malaffare, e neanche con i comprensibili ma negativi comportamenti difensivi dei medici che spesso prescrivono esami e visite solo per paura delle denunce. Il principio da salvaguardare non è quello di dare tutto a tutti ma di garantire tutto ciò che è necessario a chi davvero ne ha bisogno. E per fare questo occorre entrare nel merito dei problemi. La situazione del Lazio, che insieme alla Campania rappresenta il 60 per cento del deficit sanitario, è paradigmatica. Bastano pochi esempi: le unità operative complesse, ovvero i reparti con a capo un primario, sono 1.600. Tutti davvero necessari? Al policlinico Umberto I ci sonouna ventina di laboratori di analisi quando ne basterebbe uno solo dotato di tutte le tecnologie e le risorse umane necessarie. Le strutture di emodinamica nel Lazio sono 35 ma solo sei sono operative 24 ore su 24 e proprio per questo, a Viterbo nel 2009, una persona colpita da infarto è morta tra Natale e Capodanno perché erano giorni festivi e le attrezzature salvavita erano chiuse in un reparto deserto. Non è accettabile. Ma ci sono anche 74 letti di chirurgia maxillo-facciale dove vengono curati circa 3.700 pazienti l’anno, meno di uno a settimana per posto letto, per non parlare dei cinque centri per il trapianto di fegato che tutti insieme eseguono meno interventi dell’unico centro di Torino o di Pisa. Non è solo una questione di costi: la scienza ha dimostrato il preciso rapporto tra numero delle prestazioni e successo nei risultati. Per questo, nell’interesse della salute delle persone, sarebbe logico concentrare le terapie ad alta specializzazione solo nei centri più attivi.Nessuno però sembra ritenere importante questo fattore e, infatti, nei tagli proposti dal commissario nominato dal governo sono finiti anche i reparti che hanno lavorato molto bene. Creando grande agitazione tra i pazienti e tra i lavoratori.
Invece di concentrarsi sui tagli indiscriminati, che non tengono conto dei risultati e cioè delle vite salvate, è il momento di iniziare ad aggregare e integrare, evitando la dispersione e attuando reti di collaborazione tra gli ospedali. E’ ora di intervenire sui reparti più costosi, come ad esempio i centri trapianto, le cardiochirurgie e le neurochirurgie, stabilendo chi fa cosa e organizzando turni per le emergenze. Lo si fa a Parigi dove di notte c’è un unico ospedale di guardia per le emergenze neurochirurgiche. E lo si è fatto a Los Angeles dove piccole strutture inefficienti sono state sostituite da elicotteri che rapidamente trasportano i pazienti con patologie urgenti in un ospedale ad altissima tecnologia. Con costi inferiori erisultati migliori.
TUTTO QUESTO PASSA anche per costanti e rigorose verifiche sui budget, sui costi di acquisto di beni e servizi, avviando anche una grande "operazione trasparenza" verso i cittadini rispetto alla qualità delle cure negli ospedali. Infine servono i controlli che un’autorità nazionale, indipendente dalla politica, dovrebbe fare con il mandato di intervenire nel caso di anomalie amministrative o cliniche. Soluzioni da introdurre nelle regioni più in crisi ma anche nel resto d’Italia per non cedere al rischio di indebolire una delle più grandi conquiste democratiche del nostro Paese.IgnazioMarino-l’espresso E in sala operatoria spuntò il topo
Topi nelle sale operatorie. Nuovo allarme al Policlinico di Bari dove da alcuni giorni sono stati avvistati dei ratti nei reparti di clinica ortopedica.
Bocche cucite da parte del personale del padiglione numero sei, ma la conferma arriva dal direttore sanitario del Policlinico, Alessio Nitti: "La direzione e lagestione sanitaria hanno provveduto prontamente a risolvere il problema. Nelle prime ore della mattina abbiamo inviato nei pressi del reparto dei disinfettori e un geometra. una decisione facile quella di chiudere la sala operatoria, ma spero che la direzione sanitaria abbia preso tutti i provvedimenti necessari per garantire l’incolumità dei pazienti".
Ma Antonio Mazzarella della Cgil sanità apre un altro fronte nella vicenda: "Non è possibile che il Policlinico sia trasformato in un perenne cantiere a cielo aperto. Da neurologia a pediatria per non parlare di psichiatria e ortopedia, ci sono una serie di lavori in corso ormai da anni. In una situazione simile non ci si può meravigliare se spuntano fuori anche itopi". Nomina nuovo direttore sanitario “OO.RR.” Foggia
“Con la delibera n°1 del 23.01.2013 siamo venuti a conoscenza dell’attribuzione della nomina di Direttore Sanitario dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “OO.RR.” di Foggia affidata al Dott. Antonio Battista.
Cogliamo l’occasione per esprimere le nostre felicitazioni per l’affidamento di tale incarico al Dott. Battista che ha sempre dimostrato, in qualità di Direttore Medico di Presidio Ospedaliero, le sue attenzioni nei confronti delle problematiche di questaAzienda.
A tal riguardo vorremmo portare all’attenzione del nostro nuovo Direttore Sanitario una delle problematiche che più incombe all’interno di questa Azienda, ovvero la grave carenza di personale che determina, a sua volta, una grande difficoltà nel garantire ed offrire una adeguata organizzazione del lavoro.
Come da voci insistenti in questi giorni, in cui si sente parlare di aumentare il numero di dirigenti infermieristici, sorge spontanea la seguente domanda:
“Forse due dirigenti infermieristici son pochi??.....Vogliamo costruire un Azienda per soli dirigenti infermieristici?!?!?......
Questa Azienda non ha bisogno di altri dirigenti ma bensì di personale, quel personale che è a contatto tutti i giorni con i pazienti, quel personale che è deputato ad offrire l’assistenza vera e propria al cittadino, quel personale necessario a ridurre i livelli di rischio dei pazienti, in pratica, quel personale che scende in prima persona sul campo...!!!
Se proprio vogliamointegrare qualcosa all’interno del Servizio Infermieristico dobbiamo coinvolgere le altre figure come le figure tecnico-sanitarie e della riabilitazione, così come disciplinato dalla normativa nazionale, regionale, dall’Atto aziendale vigente nonché dal CCNL dell’Area dirigenziale (SPTA).
Concludiamo esprimendo al nostro Direttore Sanitario Dott. Antonio Battista i nostri più sinceri auguri di un buon lavoro!”FSI Foggia, Achille Capozzi Truffe al Ssn. Nel 2012 denunciate dalle Fiamme Gialle 1.781 persone. Danni per 72 mln
“L’attuale periodo di crisi ci ha obbligato ad innalzare il livello di attenzione sui temi della tutela delle risorse dello Stato. Le istituzioni sono molto più impegnate ad individuare le migliori pratiche per ridurre sprechi e inefficienze ed anche l’opinionepubblica è più attenta di fronte agli episodi di mala gestione o di sperpero delle risorse”. Così il Comandante Generale della Guardia di Finanza, Generale di Corpo d’Armata Saverio Capolupo, ha commentato i risultati dell’attività svolta dalle Fiamme Gialle a tutela della spesa pubblica nel 2012, anno in cui sono stati, spiegano le Fiamme Gialle, “ulteriormente intensificati gli sforzi operativi nello specifico settore, coerentemente con gli obiettivi imposti dai processi di spending review”.
Dall’inizio dello scorso anno, infatti, la Guardia di Finanza ha avviato numerose azioni mirate tanto alla repressione dei più gravi episodi di frode e mala gestione quanto al contrasto di fenomeni come l’irregolare accesso a prestazioni sociali agevolate ed all’esenzione dal ticket sanitario, che si sono tradotte nell’esecuzione di quasi 2.800 indagini contro le frodi al bilancio nazionale e dell’Unione europea, scoprendo indebite percezioni e richieste di fondi pubblici per circa 1,1miliardi di euro. Oltre 4.600 i truffatori denunciati all’Autorità Giudiziaria, con il sequestro a loro carico di beni mobili, immobili, valuta e conti correnti per 348 milioni di euro.
Accertate frodi previdenziali ed assistenziali per oltre 103 milioni di euro indebitamente percepiti da falsi invalidi (1.047 casi) e falsi braccianti agricoli (3.297 casi) o spesi per pagare la pensione a soggetti deceduti (395 casi), “assegni sociali” (569 casi) ed altre tipologie di sostegno (655 casi) a non aventi diritto.
Scoperti 3.556 falsi poveri che hanno indebitamente beneficiato di prestazioni sociali agevolate come, per citarne alcune, l’accesso ad asili nido ed altri servizi per l’infanzia, la riduzione del costo delle mense scolastiche, i buoni libro per studenti e le borse di studio, i servizi socio-sanitari domiciliari e le agevolazioni per servizi di pubblica utilità, luce, gas o trasporti.
Per quanto riguarda più precisamente la sanità, i truffatori denunciati sono stati1.781, con un danno accertato per il Ssn di 72 milioni di euro.
I danni erariali accertati seguito di 1.431 controlli effettuati d’iniziativa o su delega della Corte dei Conti sono stati di oltre 5 miliardi di euro.
In totale, segnalato 1.274 dipendenti pubblici per casi di incompatibilità e doppio lavoro, elevando sanzioni per 15 milioni di euro.
“La strategia elaborata a livello centrale si articola su più fronti”, ha specificato il Comandante Generale con riferimento agli indirizzi operativi che saranno adottati nel 2013. “Da un lato, continueranno ad essere aggrediti fenomeni come le frodi ai sistemi previdenziali ed assistenziali, dall’altro, è nostra intenzione mantenere alta l’attenzione sulle frodi di maggiore spessore e sui settori che l’esperienza operativa individua come più remunerativi, come gli incentivi per le energie rinnovabili, la spesa sanitaria convenzionata e le misure finanziate con i fondi dell’Unioneeuropea”. Spese Asl e ospedali, gli sprechi della sanità
Sono state effettuate dall’Osservatorio dei contratti pubblici le elaborazioni dei prezzi di riferimento relativamente ai principali dispositivi medici, farmaci per uso ospedaliero, servizi sanitari e non sanitari individuati dall’Agenzia per i servizi sanitari regionali (AGENAS) tra quelli di maggiore impatto sulla spesa sanitaria complessiva, così come previsto dall’art. 17 della legge 111/2011 in materia di razionalizzazione della spesa sanitaria.
In alcuni casi la differenza fra i prezzi di mercato e costi affrontati porta la Sanità Pubblica è incredibilmente alta e porta a pagare anche cinque volte più del dovuto. Comprare una siringa dovrebbe costare ad una Asl o un ospedale solo 2 centesimi, invece può costare da 3 a 65 centesimi. Una protesi all’anca può variare da 284a 2.575 euro a seconda della Asl. Gli inserti di tibia si pagano da 199 euro fino a 2.479 euro, 12 volte in più. E ancora: un flacone di antinfettivo, il cui giustocosto sarebbero 80 centesimi, in media viene pagato 3,22 euro (+302,5%). Un trattamento Hiv, invece di 0,76 euro, ne costa 1,39: l’82,9% in più. E poi ci sono anche le spese per la mensa e per la lavanderia. Un rapporto "impietoso" che arriva proprio nel giorno in cui il governo discute dei tagli al settore nell’ambito della spending review.
Prezzi di riferimento in ambito sanitario
L’art. 17 della legge 111/2011 in materia di razionalizzazione della spesa sanitaria, attribuisce all’Osservatorio dei contratti pubblici il compito di pubblicare, a partire dal primo luglio 2012, le elaborazioni dei prezzi di riferimento relativamente a dispositivi medici, farmaci per uso ospedaliero, servizi sanitari e non sanitari individuati dall’Agenzia per i servizi sanitari regionali (AGENAS) tra quelli di maggiore impattosulla spesa sanitaria complessiva.
L’Osservatorio dei contratti pubblici ha, pertanto, predisposto un’indagine ad hoc che ha visto partecipi le principali stazioniappaltanti operanti in ambito sanitario su tutto il territorio nazionale. Queste ultime sono state selezionate, su base regionale, attraverso la Banca Dati Nazionale dei Contratti Pubblici, tra quelle che presentavano la spesa più rilevante in ambito sanitario. La scelta di effettuare la rilevazione su base campionaria è derivata dall’esigenza di rispettare gli stretti termini previsti dalla legge per la pubblicazione dei prezzi garantendo, nel contempo, la qualità dei dati raccolti attraverso un’attività di supporto alle amministrazioni coinvolte nella fase di caricamento e invio dei dati.
L’indagine si è svolta nel mese di aprile 2012 ed ha riguardato gli acquisti di beni (ultimo contratto a partire dal 31 dicembre 2009) e servizi (ultimo contratto in corso) gestiti direttamente dalle stazioni appaltantiinterpellate.
Le categorie di beni e servizi oggetto di rilevazione sono state le seguenti:
•principi attivi;
•dispositivi medici;
•servizio diristorazione;
•servizio di pulizia;
•servizio di lavanderia.
I prezzi acquisiti con l’indagine sono stati oggetto di operazioni di riclassificazione, correzione e conversione del dato per essere successivamente elaborati ai fini del rilascio dei prezzi di riferimento. In particolare, una volta completata la raccolta dei dati è stata effettuata un’analisi preliminare della variabilità delle distribuzioni volta ad individuare eventuali valori anomali. Dato l’obiettivo più generale di contenimento della spesa, la verifica dei valori anomali ha riguardato in prevalenza i prezzi compresi tra i valori minimi e gli altri valori rappresentativi della distribuzione come la media e la mediana.
Ove possibile sono state utilizzate tecniche statistiche per la correzione dei dati anomali. In tutti gli altri casi, si è scelto diricontattare telefonicamente o per via e-mail le stazioni appaltanti al fine di una verifica puntuale delle informazioni trasmesse.
Per tutte le categorie dibeni e servizi oggetto di indagine si fornisce un prezzo di riferimento inferiore al prezzo mediano, sempre in un’ottica di contenimento della spesa. Oltre al prezzo di riferimento viene, comunque, pubblicato anche il prezzo mediano. Quest’ultimo, infatti, può costituire un utile termine di confronto in tutti quei casi in cui il prezzo di riferimento, che per sua natura costituisce una misura sintetica dei prezzi comunicati, non riesca pienamente a dar conto dell’eterogeneità, anche qualitativa, dei beni e servizi acquistati.
I prezzi rilasciati vanno comunque interpretati con cautela tenuto conto dell’eterogeneità che spesso caratterizza i beni ed i servizi acquisiti (in particolare per i dispositivi medici e i servizi) e, talvolta, del modesto numero di osservazioni raccolte (in questo caso i prezzi sono contrassegnati conil simbolo “#” nella colonna ‘Note 1’).
Il lavoro fin qui svolto potrà essere sviluppato attraverso il rilascio di prezzi di ulteriori categorie di principiattivi, dispositivi medici e servizi e con la partecipazione di soggetti istituzionali quali AGENAS, Ministero della salute e Ministero dell’economia.
Principi attivi
Sono forniti 132 prezzi di riferimento ottenuti dalla disaggregazione, per dosaggio e forma farmaceutica, di 43 principi attivi.
I prezzi di alcuni farmaci sono risultati essere molto variabili a causa della compresenza di originatore biosimilari.
Per alcuni farmaci (segnalati in corsivo nella tabella) è stato verificato se l’aggiudicazione è avvenuta a forma farmaceutica piuttosto che ad unità di misura. In quest’ultimo caso i prezzi di aggiudicazione sono stati riportati ai dosaggi d’interesse così da renderli confrontabili con gli altri. Il simbolo “*” (nella colonna ‘Note 2’) indica che il prezzo di riferimento è stato ottenuto da un’aggiudicazionead unità di misura.
Dalle informazioni raccolte non risultano esserci correlazioni statisticamente significative tra prezzo e quantità acquistata.
Sullabase dei dati disponibili e tenuto conto degli obiettivi di contenimento della spesa il prezzo di riferimento fornito è uguale a quello corrispondente al 10° percentile.
Dispositivi medici
In relazione ai dispositivi medici si forniscono 163 prezzi di riferimento.
Si sottolinea che ciascun dispositivo medico è classificato in ordine a tre elementi: “Codice CND”, “Descrizione” e “Specifiche Tecniche” (es. “A010101 - Aghi ipodermici sterili monouso – G 18 ÷ G 25”).
Si deve rilevare, inoltre, che durante l’analisi statistica è stata riscontrata un’elevata variabilità di prezzo in relazione ad alcuni dispositivi medici imputabile, tra l’altro, a fattori qualitativi nonché ad ulteriori specifiche tecniche inerenti ai dispositivi medesimi. In tal caso, il prezzo di riferimento indicato può discostarsi in manierasignificativa dal valore mediano.
Sulla base dei dati disponibili e tenuto conto degli obiettivi di contenimento della spesa il prezzo di riferimento fornito è ugualea quello corrispondente al 10° percentile o, nei casi contrassegnati con bassa numerosità, alla media tra il 10° e il 25° percentile.
Servizio di ristorazione
Per il servizio di ristorazione si forniscono i prezzi di riferimento relativamente alle categorie di utente ‘paziente’ (unità di misura ‘a giornata alimentare’), ‘paziente/dayhospital’ (unità di misura ‘a pasto’) e ‘dipendente’ (unità di misura ‘a pasto’).
Al fine di fare riferimento a gruppi di contratti omogenei, l’indagine ha tenuto conto della presenza, nel contratto, di eventuali servizi aggiuntivi (servizio cucina esterno alla struttura ospedaliera, servizio distribuzione pasti al paziente, bevande, prenotazione dei pasti, possibilità di scelta tra menù diversi, costi dei vettori energetici, ecc.). Dall’analisi dei dati è emersa la significativitàstatistica dei servizi aggiuntivi ‘prenotazione dei pasti’ e ‘distribuzione dei pasti al paziente (consegna testa/letto)’ per le categorie di utente ‘paziente’ e‘paziente/dayhospital’. Nel caso della categoria ‘dipendente’ il solo servizio aggiuntivo risultato statisticamente significativo è stato quello della ‘prenotazione’.
I prezzi di riferimento forniti sono pertanto differenziati, oltre che per categoria di utente e unità di misura, anche sulla base dei servizi aggiuntivi risultati significativi.
I prezzi pubblicati sono aggiornati ad aprile 2012 e devono essere considerati al netto di eventuali oneri di ristrutturazione e di ammortamento macchinari.
Dalle informazioni raccolte non risultano esserci correlazioni statisticamente significative tra prezzi e quantità acquistate.
Sulla base dei dati disponibili e tenuto conto degli obiettivi di contenimento della spesa il prezzo di riferimento fornito è uguale a quello corrispondente al primo quartile (25°percentile).
Servizio di pulizia
Per il servizio di pulizia si forniscono i prezzi di riferimento relativamente a cinque aree di rischio (altissimo, alto, medio, basso,area esterna) all’interno delle quali le amministrazioni interpellate si sono auto-selezionate. L’unità di misura prescelta è stata il ‘canone m2 mensile’.
I dati raccolti hanno evidenziato una forte eterogeneità delle frequenze settimanali di pulizia all’interno delle diverse aree di rischio. Al fine di rendere confrontabili i dati comunicati sono state necessarie alcune operazioni di trasformazione in maniera tale da rendere omogenee le suddette frequenze. Per ogni area di rischio è stata perciò individuata una specifica frequenza settimanale di pulizia in base alla quale elaborare il prezzo di riferimento.
La quasi totalità dei contratti esaminati prevede, quali servizi aggiuntivi, la pulizia delle pareti verticali e una squadra di pronto intervento mentre non include lo smaltimento dei rifiuti speciali ela pulizia delle canalizzazioni dell’impianto di trattamento dell’aria.
I prezzi pubblicati sono aggiornati ad aprile 2012.
Dalle informazioni raccolte non risultanoesserci correlazioni statisticamente significative tra prezzi e quantità acquistata.
Sulla base dei dati disponibili e tenuto conto degli obiettivi di contenimento della spesa il prezzo di riferimento fornito è uguale a quello corrispondente al 20° percentile.
Servizio di lavanderia
Per il servizio di lavanderia si forniscono i prezzi di riferimento relativamente alle categorie di utente ‘paziente’ (unità di misura ‘a kg’ e ‘a giornata di degenza’) e ‘dipendente’ (unità di misura ‘a kg’ e ‘ad operatore sanitario effettivamente presente’).
I prezzi ‘a kg’ devono essere intesi ‘non comprensivi di noleggio’ mentre i prezzi ‘a giornata di degenza’ e ‘ad operatore sanitario effettivamente presente’ devono essere intesi ‘comprensivi di noleggio’.
Il numero delle osservazioni su cui si è basata l’elaborazionedei prezzi di riferimento ‘a kg’ è risultato molto esiguo, pertanto tali prezzi devono essere interpretati con estrema cautela.
A prescindere dall’unità di misura delservizio, occorre inoltre considerare che, sulla base delle risposte pervenute, i prezzi elaborati costituiscono una sintesi di servizi con caratteristiche molto eterogenee in termini di importo complessivo, durata, servizi aggiuntivi (oneri accessori pertinenti al servizio, disponibilità di magazzini e uffici presso la struttura sanitaria, fornitura di qualche monouso, ecc.). Tuttavia, l’influenza di tali caratteristiche sul prezzo del servizio non è risultata statisticamente significativa.
Nell’interpretazione dei prezzi di riferimento può essere utile, in ogni caso, considerare che, anche in assenza di significatività statistica, per la categoria di utente ‘paziente’ - unità di misura ‘a giornata di degenza’ circa la metà dei contratti esaminati prevede, quali servizi aggiuntivi, la ‘disponibilità di magazzini euffici presso la struttura sanitaria’, il 20% dei contratti include ‘oneri accessori di natura pertinente al servizio’ e circa il 18% la ‘fornitura di qualche monouso.Per la categoria di utente ‘dipendente’, unità di misura ‘a giornata di degenza’ il 60% dei contratti prevede la ‘disponibilità di magazzini e uffici presso la struttura sanitaria’, il 20% dei contratti include la fornitura di ‘qualche monouso’ e circa il 40% prevede la presenza di altri servizi aggiuntivi. Nella quantificazione ‘a kg’ oltre l’80% dei contratti esaminati non prevede servizi aggiuntivi.
Sulla base dei dati disponibili e tenuto conto degli obiettivi di contenimento della spesa il prezzo di riferimento fornito è uguale a quello corrispondente al 20° percentile.
Ospedale Don Uva
Ha una caratterizzazione storica l’accordo sottoscritto ieri tra Ente e rappresentanze sindacali dell’Ospedale Don Uva di Foggia. Un accordo chiamato contratto di solidarietà.
Nelle sabbie mobili dellacrisi, apertasi mesi fa, e che ha visto i vertici aziendali prospettare il licenziamento in tronco di 153 dipendendenti per la sola sede foggiana (oltre 580 contando anche Bisceglie e Potenza), l’autotassazione ha il significato della unica via di uscita, da affiancare alla mobilità per 77 dipendenti – sempre su Foggia – accompagnabili alla pensione.
Il tavolo tecnico, convocato per trovare un indirizzo propedeutico all’accordo finale da siglare lunedì 4 febbraio prossimo preso il Ministero del Lavoro, ha prodotto il risultato, cui buon merito si deve all’apporto di mediazione svolto dalla F.P. CGIL Puglia, rappresentata dal Segretario Generale Biagio D’Alberto e dal referente aziendale Vincenzo Pollidoro.
Va rimarcata e sottolineata la nota allegata al verbale del tavolo tecnico: ‘la F.P.CGIL Puglia ha assunto come ipotesi di lavoro la proposta avanzata, subordinado la validazione della posizione al confronto con i lavoratori’.
Dopo il fermo e ribadito ‘no’ del sindacato - di fronte alla volontà rigida dei vertici aziendali dell’Ente Ecclesiastico della Congregazione delle Ancelle della Divina Provvidenza - di procedere ai licenziamenti anche di quei lavoratori non accompagnabili alla pensione e quindi, di fatto, rimanenti senza posto di lavoro al termine del periodo di mobilità, quello del contratto di solidarietà appare come l’unico approdo possibile. Pur non tralasciando le responsabilità amministrative dei vertici aziendali, che hanno prodotto il buco finanziaro di oltre 300milioni di euro, va rimarcata l’unanimità delle forze in cause per l’accordo trovato.
Il sacrificio cui si sottoporranno i dipendenti del complesso ospedaliero foggiano può significare una via d’uscita per meritare una risposta favorevole da parte del Tribunale di Trani, chiamato a pronunciarsi sugli atti del Concordato preventivo - chiesto dalla dirigenza del Don Uva - entro il prossimo marzo per contrapporsi all’istanza di falimento chiesta dallaprocura lo scorso anno.
Il contratto di solidarietà rappresenta, senza dubbio, una attestazione significativa di consapevolezza e rigore lavorativo da parte dei dipendenti, finalizzata ad assicurare la continuità terapeutica per i quasi 600 pazienti ricoverati o assistiti nei nuclei degli Istituti Ospedalieri e nei Centri di Riabilitazione dell’Opera Don Uva di Foggia ed allelorofamiglie. OSPEDALE di LUCERA, COSI’ CADE UN MITO!"Basta con le sporche mani del potere politico malavitoso...?" Vendola DIMETTITI
Il Fondo Nazionale 2011 ammonta complessivamente a 106miliardi di euro per coprire la spesa sanitaria.
In sanità,le risorse che verranno a mancare sono contabilizzate in 1,5 miliardi di euro, il risultato che si ottiene viene inferta ai salari dei lavoratori che vedranno le loro retribuzioni già tra le più basse d’Europa, falcidiate di 418 milioni di euro nel 2011 e di ben 1miliardo e 132 milioni nel 2012, subendo la stessa sorte degli altri lavoratori pubblici che vedranno anche il blocco contrattuale senza possibilità di recupero nel triennio 2010-2012.
le ristretezze della sanità producono anche una riduzione nella qualità dell’offerta. Già oggi mancano all’appello almeno centomila infermieri per raggiungere la media Ocse di nove per mille abitanti.E nei prossimi anni la situazione potrebbe diventare drammatica: più del 10per cento degli infermieri, così come per i medici, andrà in pensione. E nelle regioni con piani di rientrol’assunzione di nuovo personale è vietata o limitata per legge al dieci per cento di quello in uscita: solo un infermiere su dieci sarà sostituito, lo stesso accadrà per i medici.
L’altro pezzo del decreto che colpisce il settore sanitario, stringe ancoradi più il cappio intorno al collo delle Regioni con accertato debito sanitario e compie un’ampia e articolata manovra sulla spesa farmaceutica.
Sulla spesa farmaceutica il pezzo forte della manovra, che comporterà minori trasferimenti al SSN di 600 milioni di euro e avviene principalmente sul fronte dei farmaci generici derivanti dalla fine del regime a brevetto, è che ogni Regione farà fronte con proprie risorse ai mancati trasferimenti .
E’ stato estinto il Fondo per la non autosufficienza che ammontava lo scorso anno di 400 milioni: tutti soldi destinati ad anziani, quindi a persone con problemi sanitari, che paserà totalmente sulle famiglie. Taglio drastico-126milioni- anche per il Fondo nazionale perle politiche sociali attraverso cui vengono finanziati molti servizi alle persone in difficoltà, per esempio i disabili.
Più tiket per tutti che le regioni finiranno col battere cassa dai cittadini:tiket per gli accessi impropri al pronto soccorso a chi gli saràassegnato il codice bianco toccherà sborsare 25 euroed inoltre disposto un aumento di 10 euro sulle visite specialistiche.
Novità estremamente penalizzante per i cittadini è che se il medico generico prescrive un farmaco in regime di brevetto, siccome al farmacista verrà rimborsato solo il minor prezzo del farmaco generico corrispondente, la differenza dovrà pagarla direttamente il paziente anche se è in regime di esenzione. Considerata la scarsa conoscenza dell’equiparazione dei farmaci generici tra i cittadini e la costante e a volte “pelosa” prescrizione farmacologica dei medici generici la stangata sui meno abbienti sarà pesantissima.
Va ricordato inoltre, che il decreto appena emanato e che contiene i sucitati provvedimenti, è solo una parte della manovra complessiva che sarà pertanto completata con altri provvedimenti legislativi, sino alla prossima finanziaria colpendo ulteriormente la sanità pubblica. Tra questi ne ricordo tre, i cui effetti economici e socialisaranno pari alle bombe a grappolo, usate in molte guerre “umanitarie” : il primo è la nuova normativa sulla governace sanitaria con la liberalizzazione dell’intramenia e ulteriori spazi di privatizzazione; il secondo testo normativo riguarda la declassificazione di interventi oggi eseguiti in day sargery o day hospital e derubricati in pacchetti ambulatoriali, e quindi deprivati di assistenza post chirurgica o post specialistica; ed un terzo provvedimento di legge, che stravolge e cancella alcuni interventi sanitari in regime di livelli essenziali di assistenza, togliendo alle Regioni il riconoscimento con relativa copertura economica, aprendo quindi la via a porre a totale carico del paziente i costi di questiinterventi..
Collasso ASL, il buco di 800 infermieri in tutti gli ospedali, secondo il sindacato Usppi/Puglia, c’è un buco di almeno 800 infermieri. Una emorragia che potrebbe aggravarsi tra un paio di mesi, quando scadranno i contratti a tempo determinato e l’Asl come ilPoliclinico e l’Oncologico non potranno rinnovarli per via del blocco imposto da Roma. Questo significa che reparti e pronto soccorso rischiano di restare scoperti, più di quanto lo siano già oggi. Con ripercussioni inevitabili – denuncia Nicola Brescia segretario regionale dell’Usppi - sulla qualità del servizio sanitario e sulle cure. Si conta che potrebbero restare vacanti altri 2-300 posti, insomma l’allarme è reale. L’Asl di Bari è corsa ai ripari e sta studiando come risolvere il problema. In queste ore, il direttore generale Domenico Colasanto ha chiesto ai tecnici di fare un monitoraggio ospedale per ospedale su quanti infermieri sono a lavoro, quanti ne mancano e quanti hanno il contratto in scadenza. Al Di Venere, al San Paolo, a Terlizzi, al Fallacara di Triggiano la situazione sembra essere peggiore delle altre realtà. Una soluzione sarebbe stata trovata, l’Asl è intenzionata a fare ricorso alla mobilità esterna per sostituire gli infermieri che non potranno restare incorsia. In sostanza, l’azienda sanitaria, per aggirare la legge che impedisce le internalizzazioni e le stabilizzazioni, richiamerà a Bari infermieri pugliesi che lavorano in altri ospedali fuori regione e che hanno manifestato l’intenzione di tornare a casa. Sono circa 200 le domande inoltrate che l’Asl sta valutando, in questo modo dovrebbe essere tamponata l’emorragia ma non bloccata del tutto. La carenza di infermieri è un problema che accomuna l’intero territorio pugliese, anche il Policlinico barese soffre di questa «patologia cronica».
Dopo la pubblicazione di una notizia da parte del Corriere del Mezzogiorno, continuano gli equivoci verbali intorno all’ospedale Lastaria di Lucera, a seguito di un incontro alla Regione Pugliatra i partiti che hanno votato il piano di rientro sanitario (Pd, Sel, Puglia per Vendola, Socialisti, Idv e l’Udc) il presidente Nichi Vendola e l’assessore alla Sanità Ettore Attolini. L’appuntamento serviva per fare il punto della situazione in vistadella seconda fase di attuazione dei tagli, specie per gli 800 posti letto ancora da eliminare, con 40 previsti solo per il nosocomio lucerino.
Il vertice politico, che si è aggiornato a martedì, avrebbe escluso interventi sul Lastaria, anche se le decisioni non sono state ancora confermate da atti formali, né tanto meno gli esponenti politici foggiani hanno riferito con precisione ai propri referenti territoriali, per cui resta l’incertezza della situazione dell’ospedale su cui, comunque, nessuno in verità (nè a Bari nè a Foggia) aveva mai preannunciato la chiusura, mentre la protesta fin qui messa in atto mira invece ad escludere qualsiasi ridimensionamento.
L’interrogativo, infatti, riguarda sia i posti letto (l’intera provincia ne dovrebbe fare a meno di 90 in tutto) e soprattutto i reparti, con le Unità di Terapia Intensiva Coronarica messe nel mirino da tempo. Lucera ne ha una di grande attrattiva e qualità con 8 posti letto, e quindi tornano i timori per un ospedale sucui, se non altro, sarebbe stata riconosciuta la sua valenza territoriale a supporto anche del Subappennino ritenuto “debole dal punto di vista dell’offerta ospedaliera”.
Intanto, come già annunciato negli ultimi mesi, i punti nascita in Puglia saranno dimezzati, diventando solo 21, sulla base dell’accordo Stato-Regioni che ne prevede il mantenimento solo per reparti con almeno 500 all’anno. Per l’occasione l’Asl di Foggia ha istituito un vero e proprio Comitato per il Percorso Nascita Aziendale incaricato di ridefinire la geografia dei luoghi dove poter partorire in tutta la provincia. Nella decisione della direzione generale, comunque, al primo punto si legge già che l’obiettivo principale dell’organismo (da attuare nel giro di 30 giorni) è quello dell’abbinamento del reparto di Ostetricia di Lucera (in cui nascono mediamente 400 bimbi) con quello di San Severo nel quale ci sarà una sostanziale fusione, così come per quello di Manfredonia a Cerignola. Di contro è previsto ilpotenziamento delle attività dei consultori e di collegamento e comunicazione tra le diverse strutture ospedaliere e territoriali, ma intanto i suoi primi 16 posti letto reali il Lastaria li perderà davvero.
C’è la necessità di chiarire quali sono i criteri da seguire per il taglio dei posti letto e per l’adeguamento alla direttiva nazionale sui punti nascita", è emersa oggi nel corso della riunione del gruppo consigliare del Pd alla Regione Puglia, sulla fase due del Piano di rientro sanitario. Lo sottolineano il capogruppo e il responsabile sanità del Pd, Antonio Decaro e Giuseppe Romano, secondo i quali "i criteri tecnici non appaiono sempre congruenti ma sembrano cambiare a seconda dei territori". Per questo, secondo Decaro e Romano,"occorre stabilire precisi criteri tecnici cui si potrà derogare, solo in base alle specifiche esigenze di rendere omogenea l’offerta sanitaria sull’intero territorio e garantire così un omogeneo livello di assistenza a tutti i cittadini".
Tra lealtre esigenze sottolineate dai consiglieri Pd nel corso della riunione, c’è quella di "attivare i servizi sanitari territoriali contestualmente al taglio dei posti letto, prevedendo la riconversione dei plessi ospedalieri in strutture in grado di fornire tutta l’assistenza sanitaria necessaria".
All’Ospedale di Lucera,“Scongiurano la chiusura” La richiesta degli amministratori di Lucera e del Sub-appennino seppure legittima di mantenere il Presidio in quel territorio, non può costituire motivo di scontro campanilistico e di accuse incrociate, ed assolutamente infondate, lanciate dal vice sindaco Dell’Osso contro il sottoscritto, che secondo il predetto, vorrebbe mantenere l’Ospedale di San Severo contro quello della sua città”. Lo dichiara in una nota il capogruppo de La Puglia Prima di Tutto alla Regione Puglia, Francesco Damone.
“A differenza di altri non mi sono incatenato per chiedere di mantenere aperto l’Ospedale di Lucera, ma ho avanzato proposte concrete per fare in modoche non chiudesse. E’ vergognoso accusarmi del contrario. D’altra parte la programmazione del riordino ospedaliero discende direttamente dalla Giunta regionale e quindi, purtroppo, il consigliere di opposizione non può incidere in alcuna misura su quelle decisioni concordate anche con il tavolo romano. Mi preme ricordare che sia nell’intervento che fece il sottoscritto nel Circolo Unione di Lucera, che quello esternato all’incontro a Bari prima del Consiglio regionale, con la partecipazione di tutti i rappresentanti istituzionali, ebbi ad affermare con chiarezza che bisognava assicurare assistenza vera ai cittadini di quel territorio a prescindere dalle strutture complesse (aspetto esclusivamente economico e non diretto all’assistenza) di alcuni primari che ambivano a mantenere lo status stipendiale. D’altra parte il sottoscritto ha avanzato la proposta di eliminare la Pediatria senza rianimazione, i letti rivenienti di assegnarli a Lucera con Medicina e lungodegenza, servizi dilaboratorio e Rx, Unità coronarica, con posti letto di Chirurgia e Ortopedia, oltre il day-hospital di oculistica, salvando così il Presidio ospedaliero e soprattutto assicurare assistenza”.
“A chi grida al lupo al lupo per ricercare responsabilità per dichiarata denuncia di arroganza – aggiunge Damone - si intende evidenziare che questa politica è finita, il tempo delle vacche grasse è tramontato e che oggi bisogna prendere atto che il cittadino utente avverte grande la necessità di trovare un punto vicino per potersi curare. Infine mi preme evidenziare che un reparto vive lo stesso se non vi è la struttura complessa, poiché la divisione comprende molte professionalità che hanno subito le scelte (politiche) dei primari che oggi godono dellostipendio di struttura complessa”.
“Con queste considerazioni vere e sincere – conclude Damone - si ritiene di aver offerto un contributo all’assessore Attolini, sensibile alle nostre proposte, che al dott. Manfrini che non intende chiudere lastruttura e garantire l’assistenza ai cittadini e non gli aspetti economici degli operatori. La calunnia, le aggressioni hanno le gambe corte, perché il sottoscritto intende tutelare i diritti sacrosanti dei cittadini e non le pretese, se pure legittime, degli operatori sanitari”.
Ma è davvero buona la sanità in Puglia?
Eccoli arrivare... come non essere lusingati, dagli elogi provenienti direttamente dal ministero... Ed è così che oggi la Puglia viene "premiata" dal ministro alla Sanità, Renato Balduzzi, per il suo modello sanitario.
Ma il il dubbio sorge... è davvero poi così buona questa sanità?
Bè... certamente non è una domanda alla quale può seguire una risposta semplice.
Certo è che dalle tante analisi, costituite anche dalle numerose cronache, fatti ed episodi di questi ultimi anni, non si può dire che la Puglia abbia sempre viaggiato in una direzione favorevole per gli ammalati.
Certo è che aver risparmiato, tagliato, chiuso servizi sanitari, repartiospedalieri o interi ospedali e aver ridotto il personale sino al rischio di non poter neache più garantire i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), solo per avere un buon risultato finalizzato al Piano di rientro e, ancor peggio, l’aver messo a rischio l’assistenza e le cure dei pazienti non può certo essere sinonimo di buona sanità.
Perchè la buona sanità dovrebbe, almeno noi ancora ci crediamo, essere tutt’altro...
Perchè in Puglia continuamo ad assistere ancora, ogni giorno, alle estenuanti liste di attesa per effettuare esami di diagnostica strumentale o visite cliniche, assistiamo sconvolti al rivovero di un nostro caro.
Ricoveri che avvengono in reparti ospedalieri dove esistono solo uno o due infermieri per più di 20 posti letto.
Assistiamo a reparti (a volte anche delicati reparti intensivi o pieni di pazienti affetti da delicate patologie neoplastiche) gestiti la notte da un solo medico, in guardia interdivisionale, che divide il suo "sguardo" su 2 e a volte 3reparti.
Reparti costretti a mettere posti "bis" a catena e poi dover "abbondanare" (non per imperizia) i pazienti a se stessi, perchè il personale non è assolutamente sufficiente a garantire la giusta e corretta assistenza.
Insomma... noi siamo qui ogni giorno a raccontare e a testimoniare questo mondo, il mondo di una sanità che oggi purtroppo non c’è.
Perchè la buona sanità è, o perlomeno dovrebbe essere, solo e soltanto la salute del paziente al centro di tutto... e non numeri, calcoli, bilanci e preventivi di spesa... acuradiBenvenutoMichelangelo Vendola: suo modello di governo gia’ fallito in Puglia
“Ha dell’incredibile che Vendola vada in giro per l’Italia a dispensare i suoi consigli su sanità, welfare, tasse, da Presidente in carica di una Regione in cui la sanità è allo sfascio tra ospedali chiusi, servizi inesistenti, liste d’attesa chilometriche; il welfare praticamente non esiste se è vero, come è vero, che in Puglia dal 2009 ad oggi il numero dei soggetti che necessita di ammortizzatori sociali in deroga è cresciuto da 7 mila acirca 22.000 unità; le tasse regionali aggiuntive imposte dal suo Governo Regionale ammontano ad oltre 2 miliardi e mezzo in 6 anni e i tempi con cui la Regione paga i fornitori (349 giorni) mettono in ginocchio famiglie e aziende”.
“Il paradosso è che lo stesso Vendola dice oggi che per affrontare l’emergenza lavoro non servono imbonitori. E come altro si può chiamare chi cerca di convincere gli italiano a voltarlo dispensando ricette opposte a quelle che il suo Governo regionale ha applicato in Puglia?”.
“OO.RR.” Foggia, Basta con le nomine, adesso pensiamo ai lavoratori
La nomina a Direttore Sanitario dell’Azienda Ospedaliero Universitaria “OO.RR” di Foggia del Dott. Antonio BATTISTA , avvenuta con delibera n° 1 del 23/01/2013, poiché l’incarico viene affidato ad una persona preparata che ha sempre dimostrato disponibilità a risolvere le problematiche aziendali.
Pertanto, ormai cronica carenza di personale Infermieristico che da tempo crea difficoltàorganizzative e lavorative, che vengono molto spesso compensate dalla grande professionalità e disponibilità del personale stesso.
Questa situazione ha, però, comportato un accumulo di ferie arretrate e di ore da recuperare, che vista anche la recente normativa devono essere godute.
Gli infermieri per garantire l’assistenza dei degenti sono costretti a saltare i riposi ed a non usufruire dei giorni di ferie accumulati già negli anni precedenti, con turnazioni estenuanti che mettono a rischio la salute di tutti i cittadini perché non permettono un recupero psicofisico.
Se poi si considera anche l’alta età media del personale infermieristico in servizio, (l’ultimo concorso risale a circa 15 anni fa), e la mancanza di personale OSS di supporto nelle corsie, si comprende come il nostro grido di allarme sia giustificato.
Da queste premesse è evidente che la priorità deve essere data all’assunzione del personale infermieristico, sia espletando la procedura di mobilità in essere,sia sottoponendo alla Regione Puglia la richiesta di assunzione tramite procedure concorsuali.
Non riusciamo sinceramente a capire come in questa situazione l’Azienda possa anche solamente pensare di incrementare il numero di Dirigenti Infermieristici. Il problema non è organizzativo ma è nella carenza strutturale delle attuali e oramai superate piante organiche !
Interfacciandoci con altre realtà nazionali, il Modello Organizzativo Dirigenziale del Servizio Infermieristico è individuato nella figura di un solo Dirigente Infermieristico che articolerà le sue competenze su sei aree di appartenenza così come previsto dalla normativa vigente, ma evidentemente nella realtà di Foggia è usuale implementare sempre le figure dirigenziali e posti di prestigio a cospetto di ruoli lavorativi in corsia più faticosi.
Se malauguratamente questa Azienda procederà a deliberare un ampliamento delle suddette figure dirigenziali, dovrà renderne conto oltre che al personale che oggi sta facendoenormi sacrifici, che ai cittadini nella gestione dei soldi pubblici.
Dolore cronico. Allarme europeo: tra terapie e costi indiretti "bruciati" 300 miliardi l’anno
Milioni di pazienti in tutta Europa continuano a soffrire di colore cronico, anche se le terapie ci sono e vengono usate. A lanciare l’allarme è un’indagine nata dalla collaborazione tra organizzazioni internazionali impegnate nella lotta al dolore come Action on Pain UK, la Spanish Pain Association (EFHRE Sine Dolore) e la German Pain League (Deutsche Schmerzliga), supportata da Boston Scientific. Il sondaggio, condotto su più di 1.000 pazienti europei affetti da dolore cronico, ha infatti rivelato che più di un terzo di queste persone riscontra difficoltà a svolgere le normali attività quotidiane, anche a seguito di diversi tipi di trattamento.
In Europa, il dolore cronico è una delle patologie più comuni per le quali gli individui si rivolgono a un medico. Circa un terzo dei soggetti chene soffrono indica che il dolore cronico ha portato a una riduzione del proprio reddito familiare pari a circa il 31% (in media €5.000 l’anno) mentre si stima che la patologia costi ai Sistemi Sanitari europei intorno ai 300 miliardi di Euro l’anno. Circa il 90% di questa cifra può essere attribuito a costi indiretti, ovvero perdita di produttività e pagamenti correlati alla Previdenza Sociale e all’assistenza.
In più, le difficoltà nelle attività quotidiane compromettono seriamente la vita personale e professionale, le relazioni e la possibilità di prendersi cura dei figli. Per questo, le organizzazioni coinvolte nella Painful Truth Survey, questo il nome dato all’indagine, hanno chiesto a tutti i Paesi europei di sviluppare piani nazionali per la gestione del dolore cronico che vadano al di là dei consueti percorsi di diagnosi e trattamento.
Infine, i soggetti affetti da dolore cronico e gli operatori sanitari spesso non hanno le informazioni necessarie e la conoscenza adeguatadelle opzioni terapeutiche disponibili. I risultati evidenziano che un quinto delle persone interpellate presenta una diagnosi di dolore cronico che potrebbe essere trattato o gestito con opzioni terapeutiche innovative come, per esempio, la stimolazione del midollo spinale (SCS) mediante dispositivo ricaricabile. Tuttavia, malgrado questi dispositivi siano già disponibili nei Paesi europei, due terzi dei pazienti affetti da dolore cronico non hanno mai sentito parlare di questi trattamenti innovativi. “Molti pazienti vedono il loro medico di famiglia più volte prima di essere inviati ad uno specialista e questo è molto frustrante per chi convive con un dolore costante, ogni giorno", ha affermato Harry Kletzko della German Pain League. “Il dolore influisce molto sulla conduzione della propria esistenza e anche attività semplici, quali alzarsi dal letto, possono diventare estremamente problematiche. Il dolore cronico è molto difficile da descrivere e, soprattutto per coloro che non nesono affetti, è difficile comprenderne natura, entità e impatto nella vita quotidiana”.
La situazione italiana
E anche quando si guarda alla sola Italia, lo scenario non cambia molto, sebbene il nostro Paese sia tra i pochi ad avere una legislazione specifica in materia di gestione del dolore. “L’Italia è uno dei pochissimi paesi al mondo ad aver promulgato una legge (Legge n°38 del marzo 2010) nella quale il dolore cronico viene equiparato ad una vera e propria malattia, per cui si fa obbligo a tutto il personale sanitario la rilevazione del dolore ed il suo trattamento”, ha spiegato Paolo Poli, Direttore della U.O. Terapia del Dolore dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana presso l’ospedale di Santa Chiara di Pisa. “L’applicazione della legge si scontra però con la scarsa informazione alla popolazione e con l’insufficiente conoscenza dei medici di famiglia delle metodiche di trattamento del dolore cronico. Al fine di superare questo ostacolo,in Italia è stata fondata l’associazione NeMo (www.nemoitalia.it) di pazienti portatori di neurostimolatori e pompe totalmente impiantate che ha come mandato istituzionale la diffusione della conoscenza della neuromodulazione. Una segnalazione particolare per i sistemi di neurostimolazione ricaricabili che consentono un rapporto costo beneficio sicuramente vantaggioso per il paziente ed anche in termini di economia sanitaria”.
E così, anche il 27% dei pazienti italiani conferma gli effetti negativi sull’attività lavorativa, con una media di 12,5 giorni di assenza dal lavoro nell’ultimo anno; 3 pazienti su 10 ritengono di avere perso delle opportunità professionali e hanno registrato una diminuzione media del loro reddito intorno al 24%. Ugualmente problematica la vita quotidiana e le relazioni personali: fare il bagno o la doccia risulta difficoltoso per il 36% dei pazienti, svolgere lavori domestici per il58%, guidare per il 45% ed arriva al 64% la percentuale degli intervistati che attribuiscono al dolore cronico le difficoltà nei rapporti di coppia. Le cose non sembrano andare meglio neppure quando gli italiani cercano soluzioni mediche al problema. Quasi due terzi (il 61%) si rivolge al medico di base ma ben il 31% non ritiene di ottenere adeguato supporto, un terzo dei pazienti conferma di avere provato 3 o più terapie ma ben il 70% continua ad avvertire il dolore cronico per più di 12 ore nonostante i trattamenti e il 42% ritiene la propria esperienza con i farmaci “nella media” mentre 1 su 10 la definisce inadeguata e insoddisfacente. Infine, solo 2 pazienti su 5 affermano di avere sentito parlare di tecnologie innovative quali, per esempio, la stimolazione midollare con dispositivi (Spinal Cord Stimulation - SCS in inglese) ma il 16% degli intervistati non sa esattamente di che cosa si tratti e quali funzioni svolga.
Le terapie più innovative
Opzioniterapeutiche come la SCS mediante dispositivo ricaricabile potrebbero aiutare alcuni pazienti a gestire il loro dolore cronico, riducendo potenzialmente la necessità di una terapia farmacologica giornaliera e,conseguentemente, la spesa a carico del Sistema Sanitario. “Per molti pazienti, la medicina tradizionale o l’intervento chirurgico non rappresentano la soluzione e dobbiamo capire come usare al meglio le tecnologie innovative emergenti che hanno un buon rapporto costo-efficacia", ha aggiunto Simon Thomson, specialista in medicina del dolore e neuromodulazione presso il Basildon and Thurrock University Hospitals NHS Foundation Trust, Regno Unito.“Nel lungo termine, il trattamento attraverso stimolazione del midollo spinale con dispositivi (SCS) non solo potrebbe migliorare il dolore dei soggetti affetti, ma la possibilità di somministrarlo in maniera appropriata al paziente candidabile e con tempistiche adeguate potrebbe tradursi in un risparmio in termini economici per l’interosistema”. Gli studi hanno infatti indicato che i costi correlati al trattamento dei pazienti con la SCS vengono recuperati nell’arco di 1-3 anni rispetto alle terapie convenzionali, grazie a una riduzione dell’uso delle risorse sanitarie quali la terapia farmacologica e le ospedalizzazioni ripetute.
Oltre a fare pressione sui Governi Europei affinché agiscano e risolvano le problematiche correlate al dolore, i promotori della Survey chiedono anche un migliore accesso alle opzioni terapeutiche innovative di cui potrebbero beneficiare non solo i pazienti, ma anche i Sistemi Sanitari, grazie a un dimostrato buon rapportocosto-efficacia. Corte dei conti. In sanità moltiplicazione centri di spesa e irrazionale distribuzione risorse
Il comparto della spesa sanitaria presenta, come è noto, molte criticità. L’eccessività dell’impegno finanziario, a fronte delle utilità che assicura, può dipendere da vari fattori. Anzitutto da una irrazionale distribuzione delle risorse, dalla disattenzionedei pubblici amministratori, dalla moltiplicazione dei centri di spesa, dalla proliferazione delle strutture, talvolta inutili e dalla mancanza di controllo sulla gestione e sul funzionamento degli uni e delle altre”. Si apre così la relazione del procuratore generale della Corte dei conti, Salvatore Nottola, nella quale viene fotografata l’attuale situazione del settore sanitario.
Per Nottola rientrano nella sfera d’interesse degli uffici requirenti e del giudice contabile le fattispecie di “cattiva gestione dei presidi sanitari (violazione dell’obbligo di esclusività; irregolarità nella realizzazione di opere o nell’acquisizione di beni e servizi; affidamento illecito di incarichi; illegittima assunzione di personale), di sprechi (irregolarità nella prescrizione di farmaci), di illeciti di carattere penale (dolosa emissione di ordini di pagamento per corrispettivi non dovuti; emissione di fatture per fittizie prestazioni sanitarie o farmaceutiche; inosservanza di disposizioni inmateria di sicurezza e salute nei luoghi di lavoro), di abusi nella conduzione di attività di prevenzione (un caso si è verificato nella campagna di screening per la diagnosi dei tumori femminili), di conseguenze di errori medici”.
Nella relazione il procuratore generale ha richiamato un lungo elenco di fattispecie che hanno interessato le diverse Regioni.
“Illeciti sono stati rilevati nell’’attività relativa alla gestione del contenzioso amministrativo da parte degli enti locali, dove spesso si assiste ad ordinanze di archiviazione prive di motivazione, nonostante l’oggettività dell’illecito accertata dagli organi di polizia - ha spiegato Nottola - in questi casi oltre al pregiudizio finanziario pari all’importo contravvenzionale non acquisito, si viene a depotenziare il sistema sanzionatorio spesso nel delicato settore dell’igiene degli alimenti e della loro lavorazione, a scapito della sicurezza alimentare”.
Nel documento si spiega poi come sussistano diverse fattispecie di
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